שחרור מוקדם מחדר המיון: אירוע מוחי, אוטם, תוספתן וזיהום שהוחמצו

מישהו מגיע לחדר המיון בלילה, עם כאב בחזה, עם חולשה פתאומית ביד או עם כאב בטן שלא עובר. אחרי כמה שעות הוא משוחרר עם מכתב שבו כתוב "ללא ממצא חריף" והמלצה לפנות לרופא המשפחה. למחרת הוא חוזר, ומתברר שהיה זה אוטם, אירוע מוחי, תוספתן שהתפוצץ או זיהום שהתפשט בגוף. השאלה שנשאלת אז היא אם השחרור היה טעות שאי אפשר היה להימנע ממנה, או טעות שרופא סביר לא היה עושה. המאמר עוסק בשאלה הזו, ומשלים את המאמר על ארבעת היסודות של רשלנות רפואית.

מה מצופה מרופא במיון

רופא במיון אינו נדרש לאבחן כל מחלה בביקור אחד. הוא נדרש לשלול את המצבים המסוכנים שהתלונה מעלה. הכלל הזה פשוט: כשאדם מתלונן על כאב בחזה, השאלה הראשונה אינה מה הסיבה הסבירה ביותר, אלא אם יש סיבה מסוכנת שצריך לשלול לפני שמשחררים.

סעיף 3(ב) לחוק זכויות החולה קובע שבמצב חירום רפואי זכאי אדם לטיפול דחוף בלי התניה. בבית המשפט נבחן מה היה עושה רופא סביר במיון, עם הנתונים שהיו לפניו באותו לילה, ולא בחוכמה שלאחר מעשה. שאלות שחוזרות בתיקים:

• האם נלקחה אנמנזה מלאה, ובכלל זה גורמי סיכון.

• האם בוצעו הבדיקות שהתלונה מחייבת.

• האם בדיקה חריגה זכתה להתייחסות או נשארה ללא הסבר.

• האם רופא בכיר ראה את המטופל לפני השחרור, כשהתלונה הצדיקה זאת.

• האם האבחנה שנרשמה במכתב מתיישבת עם התלונה ועם הממצאים.

• האם המטופל קיבל הוראות ברורות מתי לחזור.

עומס במיון הוא עובדה מוכרת, אבל הוא אינו מוריד את רמת הזהירות שנדרשת כלפי המטופל. בית חולים צריך להיערך לעומס בכוח אדם ובנהלים, כך שמטופל עם תלונה מסוכנת לא ישוחרר רק כי המחלקה מלאה.

מכתב השחרור הוא חלק מהטיפול. הוא צריך לומר מה נבדק, מה לא נשלל, ואילו סימנים מחייבים לחזור מיד. משפט כללי כמו "לפנות לרופא המטפל" אינו מספיק כשנשאר חשד שלא נבדק עד הסוף. כשהמכתב שותק, קשה לטעון אחר כך שהמטופל היה צריך לדעת שעליו לחזור.

כאב בחזה ואוטם שריר הלב

אוטם אינו תמיד נראה בא.ק.ג. הראשון, ובדיקת דם לאנזים הלב (טרופונין) יכולה להיות תקינה בשעות הראשונות. לכן, כשיש חשד, המקובל הוא לחזור על הבדיקות אחרי פרק זמן. שחרור אחרי בדיקה אחת, אצל מטופל עם גורמי סיכון כמו סוכרת, עישון או מחלת לב במשפחה, הוא מצב שנבדק בתיקים רבים. אצל נשים, קשישים וחולי סוכרת האוטם מופיע לעיתים בתסמינים פחות טיפוסיים, כמו קוצר נשימה, בחילה או כאב בגב, ורופא סביר אמור להכיר זאת. נבדק גם מי פענח את הא.ק.ג., אם רופא בכיר ראה אותו, ואם הושווה לא.ק.ג. קודם של אותו מטופל כשהיה כזה.

חולשה, סחרחורת ואירוע מוחי

באירוע מוחי הזמן משנה את התוצאה. יש טיפולים שיכולים להמיס קריש או להוציא אותו, אבל רק בחלון זמן מוגבל מתחילת התסמינים. כשמטופל מגיע עם חולשה בצד אחד, הפרעה בדיבור, ירידה בראייה או סחרחורת חריגה, נבחן אם בוצעה בדיקה נוירולוגית, אם הוזמנה הדמיה של הראש ואם הוזעק נוירולוג. אירוע חולף שהתסמינים שלו נעלמו אינו סיבה לשחרור בלי בירור, כי הוא עלול להקדים אירוע מלא. סחרחורת שמאובחנת כבעיה באוזן הפנימית, בלי בדיקה נוירולוגית מתאימה, היא טעות מוכרת, בעיקר באירוע בחלק האחורי של המוח. אצל צעירים קל להחמיץ אירוע מוחי, כי הרופא אינו מצפה לו.

כאב בטן ודלקת התוספתן

דלקת התוספתן מתחילה לעיתים בכאב כללי סביב הטבור, שעובר בהמשך לצד ימין למטה. בשעות הראשונות הבדיקה יכולה להיות לא חד משמעית, ולכן המקובל הוא מעקב, בדיקות דם והדמיה, ולא שחרור מהיר עם אבחנה של קלקול קיבה. כשהתוספתן מתפוצץ, הניתוח נעשה מורכב יותר, האשפוז ארוך יותר, ובמקרים מסוימים נגרמת פגיעה בפוריות או דלקת קשה בחלל הבטן. אצל ילדים, נשים בהיריון וקשישים האבחנה קשה יותר, וכאן נדרשת זהירות רבה יותר. בילדים ובנשים צעירות הבדיקה המקובלת היא לרוב אולטרסאונד, ובמקרה של ספק הדמיה נוספת או אשפוז להשגחה.

חום וזיהום שהתפשט

חום, דופק מהיר, לחץ דם נמוך ובלבול הם סימנים שיכולים להעיד על זיהום שמתחיל להתפשט בדם. אלח דם יכול להידרדר תוך שעות, ומתן אנטיביוטיקה מוקדם משפר את הסיכוי. שחרור של מטופל עם סימנים חיוניים חריגים, בלי תרביות, בלי בדיקות דם מתאימות ובלי הסבר לחריגה, הוא דפוס שחוזר בתיקים. דלקת קרום המוח אצל ילדים, וזיהום אחרי ניתוח אצל מבוגרים, מחייבים זהירות מיוחדת. אצל קשישים זיהום קשה מתבטא לעיתים בבלבול או בנפילה, בלי חום גבוה. מטופל שהובא בגלל נפילה ושוחרר בלי שנבדק מה גרם לה, הוא מקרה שחוזר בתיקים.

הקשר הסיבתי: האם האבחון בזמן היה משנה

כשהשחרור היה שגוי, עדיין צריך להראות שאבחון בזמן היה מונע את הנזק או מקטין אותו. בית החולים יטען לעיתים שהתוצאה הייתה זהה גם אילו המטופל אושפז. כאן נכנסות חוות הדעת של רופאים מהתחום: קרדיולוג, נוירולוג, כירורג או רופא למחלות זיהומיות, לפי המקרה. הם בודקים מה היה קורה אילו ניתן הטיפול כמה שעות קודם.

טענה נוספת שחוזרת היא שהמטופל עצמו התעכב בחזרה למיון. היא נבחנת מול מה שהוסבר לו בשחרור. מי שנאמר לו שהכול תקין אינו אמור לחשוד שמצבו מסוכן, ולכן קשה להטיל עליו את האחריות לעיכוב.

כשאי אפשר להוכיח שהתוצאה הייתה טובה יותר, אבל ברור שהסיכוי נפגע, נבחנת דוקטרינת אובדן סיכויי ההחלמה. היא מוסברת במאמר על איחור באבחון סרטן, והעקרונות שלה חלים גם כאן.

מה לשמור כבר עכשיו

הראיה הראשונה היא מכתב השחרור מהמיון, ואחריה הרשומה המלאה. כדאי לבקש בכתב, לפי סעיף 18 לחוק זכויות החולה:

• את גיליון המיון, ובו שעת ההגעה, הסיווג הראשוני והמדדים.

• את תוצאות כל הבדיקות, כולל אלה שתוצאתן הגיעה אחרי השחרור.

• את תרשימי הא.ק.ג. ואת ההדמיות עצמן.

• את רישומי האחיות ואת הוראות השחרור.

כדאי לרשום כבר עכשיו מה נאמר לכם במיון, על ידי מי ובאיזו שעה. אם חזרתם לאותו מיון או למיון אחר, בקשו גם את רשומת הביקור השני. ההשוואה בין שני הביקורים מראה לא פעם שהתסמינים היו קיימים כבר בפעם הראשונה. אם המטופל נפטר, למשפחה עומדות תביעות לפי כללים נוספים, ויש לבדוק אותן מוקדם. את מי תובעים, את הרופא או את בית החולים, מוסבר במאמר על זהות הנתבע ברשלנות רפואית.

תביעת רשלנות מתיישנת ככלל אחרי שבע שנים, והפירוט נמצא במאמר על התיישנות בתביעות נזקי גוף. משרד עורכי הדין יניב גביש מלווה נפגעים ומשפחות בתיקי רשלנות רפואית. אם הוצע לכם מסמך לחתימה מול בית החולים או מול חברת ביטוח, כדאי להתייעץ לפני שחותמים.