איחור באבחון סרטן: מתי זו רשלנות רפואית

ההבחנה בין איחור לבין רשלנות

נקודת המוצא היא שקיומו של איחור אינו זהה לקיומה של רשלנות. מחלות אונקולוגיות מתפתחות לעיתים בלא תסמינים מובהקים, ותסמינים ראשוניים עשויים להיות דומים לאלה של מצבים שכיחים ושפירים. רופא שפעל כפי שרופא סביר היה פועל באותן נסיבות אינו רשלן, גם אם בדיעבד התברר שהאבחנה התעכבה.

הבחינה נעשית לפי הידע והנתונים שהיו זמינים בזמן אמת, ולא לאור מה שהתברר לאחר מכן. הסתכלות לאחור, המכונה לעיתים חוכמה שבדיעבד, אינה אמת המידה. השאלה היא מה ידע הרופא, מה היה עליו לדעת, ומה היה עושה רופא סביר בעל אותה מומחיות באותו מצב.

רמת הזהירות נבחנת גם לפי זהות המטפל ותפקידו במערך הטיפול. רופא משפחה אינו נמדד באמות המידה של אונקולוג, אך מצופה ממנו לזהות תמרורי אזהרה המחייבים הפניה לבירור אצל מומחה. לעומת זאת, רופא מומחה שאליו הופנה המטופל נמדד לפי הידע והכלים המצויים בתחום מומחיותו, ורף הציפייה ממנו גבוה בהתאם.

המסגרת המשפטית היא עוולת הרשלנות שבפקודת הנזיקין, ולצידה חוק זכויות החולה, המסדיר בין היתר את זכות המטופל למידע ואת חובת התיעוד. ארבעת יסודות הרשלנות, ובהם חובת זהירות, הפרתה, נזק וקשר סיבתי, נבחנים כאן באותו אופן כמו בכל תיק רשלנות רפואית, אך עם קשיים ייחודיים בשלב הקשר הסיבתי.

המצבים השכיחים שבהם עולה טענת איחור

ניסיון הפרקטיקה מלמד על כמה דפוסים חוזרים שבהם נטענת סטייה מרמת הזהירות הסבירה.

החמצת ממצא בבדיקת הדמיה. ממצא שהיה גלוי בצילום, בממוגרפיה, באולטרסאונד או בבדיקה אחרת ולא דווח בפענוח. כאן השאלה היא אם הממצא היה ניתן לזיהוי על ידי מפענח סביר.

אי הפניה לבירור. מטופל המתלונן על תסמינים המחייבים המשך בירור, שלא הופנה לבדיקה נוספת, ליועץ או למעקב. גם כאשר האבחנה הראשונית סבירה, עשויה לקום חובה לשלול אפשרויות חמורות.

אי מעקב אחר ממצא חריג. ממצא שאותר, תועד והומלץ לגביו מעקב, אך המעקב לא בוצע בפועל ולא נסגר המעגל מול המטופל.

אי יידוע המטופל. תוצאה חריגה שהתקבלה ולא נמסרה למטופל, או שנמסרה בלא הסבר על משמעותה ועל הצורך בהמשך בירור. חובת היידוע נגזרת בין היתר מחוק זכויות החולה.

כשל במעבר בין גורמים מטפלים. מידע שאבד במעבר בין רופא מטפל ליועץ, בין קופת חולים לבית חולים או בין מוסדות. כשל ארגוני מסוג זה עשוי להקים אחריות של המוסד ולא רק של המטפל היחיד.

הרשומה הרפואית וחובת התיעוד

חוק זכויות החולה מטיל על המטפל ועל המוסד הרפואי חובה לנהל רשומה רפואית ולתעד בה את מהלך הטיפול, ובכלל זה תלונות, ממצאים, אבחנות והוראות להמשך בירור. בתיקי איחור באבחון הרשומה היא הראיה המרכזית, שכן היא משקפת מה ידע הגורם המטפל בכל נקודת זמן, אילו תלונות נמסרו לו ומה הוחלט לעשות בעקבותיהן.

נזק ראייתי. כאשר הרישום חסר, לקוי או בלתי קריא, והחסר מונע מן הנפגע להוכיח שאלה השנויה במחלוקת, עשויה לחול דוקטרינת הנזק הראייתי, שמכוחה עשוי נטל ההוכחה באותה שאלה לעבור אל הגורם המטפל. משמעות הדבר היא שהיעדר תיעוד אינו פועל בהכרח לחובת המטופל, אך אין להסתמך על כך מראש, ויש לבנות את התיק על הראיות הקיימות.

בפועל, השוואה בין התלונות שתועדו לבין הבירור שבוצע היא כלי עבודה מרכזי. רצף פניות באותה תלונה בלא הפניה לבדיקה, המלצה למעקב שלא זומן, או תוצאת בדיקה שלא תויקה ולא נמסרה, כל אלה עולים מן הרשומה עצמה ומאפשרים לבחון את ההתנהלות בזמן אמת, בלא תלות בזיכרונם של המעורבים.

הקושי המרכזי: הקשר הסיבתי

בתיקי איחור באבחון, ההוכחה הקשה ביותר אינה זו של ההתרשלות אלא זו של הקשר הסיבתי. הטענה הנגדית השכיחה היא שהמחלה הייתה קיימת ממילא, ושגם אבחון מוקדם יותר לא היה משנה את התוצאה.

הנפגע נדרש להראות שהאיחור הוא שגרם לנזק, כלומר שאבחון בעיתו היה מוביל לתוצאה טובה יותר, בין אם ריפוי, בין אם טיפול פחות פולשני ובין אם הארכת חיים. מדובר בשאלה רפואית מובהקת, שהכרעתה נשענת על חוות דעת מומחים ועל נתונים בדבר שלב המחלה במועד שבו הייתה צריכה להתגלות.

נקודת המוצא הראייתית היא מאזן ההסתברויות. כאשר עולה בידי הנפגע להוכיח ברף זה כי אבחון במועד היה משנה את התוצאה, נפסק פיצוי על מלוא הנזק שנגרם בשל האיחור. כאשר הראיות אינן מגיעות לרף הנדרש, אך מלמדות על פגיעה ממשית בסיכויי ההחלמה, נפתח פתח למסלול של פיצוי חלקי.

כאן נכנסת לתמונה דוקטרינת אובדן סיכויי ההחלמה. היא מאפשרת, בנסיבות המתאימות, פיצוי בגין הפגיעה בסיכוי להחלים גם כאשר לא ניתן לקבוע בהסתברות הנדרשת שהתוצאה הסופית הייתה משתנה. במקום שאלה של הכול או לא כלום, נבחן שיעור הסיכוי שאבד, והפיצוי נגזר ממנו.

משמעות הדבר מבחינה מעשית היא שיש חשיבות רבה לקביעת שלב המחלה במועד ההחמצה הנטענת. ככל שניתן להראות שבמועד זה הייתה המחלה בשלב מוקדם יותר, כך מתחזקת הטענה בדבר הפגיעה בסיכויים.

ראשי הנזק בתביעות איחור באבחון

כאשר מוכחות התרשלות וקשר סיבתי, נבחן היקף הנזק. נקודה עקרונית היא שהנזק בר הפיצוי אינו המחלה עצמה, שאינה תוצאת ההתרשלות, אלא התוספת שנגרמה בשל האיחור, כלומר ההפרש בין מצבו של המטופל כפי שהוא לבין מצבו המשוער אילו אובחן במועד.

בגדר הפרש זה עשויים להיכלל טיפולים מכבידים או פולשניים יותר שנדרשו בשל התקדמות המחלה, כאב וסבל מוגברים, פגיעה בכושר ההשתכרות ובתפקוד, הוצאות רפואיות ונסיעות, עזרת הזולת, ובמקרים המתאימים גם קיצור תוחלת חיים על השלכותיו. כימות ראשי נזק אלה נעשה על יסוד חוות דעת רפואיות ונתונים תעסוקתיים וכלכליים, בהתאם לנסיבות.

כאשר המטופל הלך לעולמו, עשויות לקום תביעות נפרדות של העיזבון ושל התלויים, המוסדרות בפקודת הנזיקין. אלה תביעות בעלות מאפיינים משלהן, והן מחייבות בחינה נפרדת של זהות הזכאים, של ראשי הנזק ושל המועדים החלים עליהן.

מה חשוב לתעד ולאסוף

תיק איחור באבחון נבנה כמעט כולו על התיק הרפואי. איסוף מלא ומוקדם של החומר הוא הצעד הראשון והחשוב ביותר.

יש לבקש את התיק הרפואי המלא מכל הגורמים המטפלים, ובכלל זה קופת החולים, בתי החולים והמכונים. הבקשה צריכה לכלול לא רק את הסיכומים אלא גם את הרישומים השוטפים, את ההפניות ואת תוצאות הבדיקות.

חשיבות מיוחדת נודעת לתקליטורי ההדמיה עצמם ולא רק לפענוחים הכתובים. כאשר נטענת החמצת ממצא, המומחה נדרש לבחון את התמונה המקורית ולא את תיאורה.

כמו כן יש לשמור תיעוד של הפניות למרפאה ושל תלונות שנמסרו, לרבות זימונים, הודעות והתכתבויות. מטופל שמתעד את מועדי פניותיו ואת תוכן התלונות מקל מאוד על שחזור התמונה בהמשך.

לצד החומר עצמו, מומלץ לערוך ציר זמן מסודר של האירועים: מועדי הפניות, התלונות שנמסרו בכל פנייה, הבדיקות שבוצעו ותוצאותיהן, וההנחיות שניתנו. ציר זמן כזה מסייע למומחה הרפואי ולעורך הדין לאתר את נקודת ההחמצה הנטענת ולבחון את סבירות ההתנהלות בכל שלב.

טעויות שכדאי להימנע מהן

הטעות הראשונה היא המתנה. תיקים רפואיים מתיישנים, זיכרונות נשחקים ומועדי התיישנות חולפים. איסוף החומר בשלב מוקדם משמר את היכולת לבחון את התיק לגופו.

הטעות השנייה היא הסתמכות על חוות דעת כללית. בתיק אונקולוגי נדרשת חוות דעת של מומחה בתחום הרלוונטי, המתייחסת במפורש לשלב המחלה במועד ההחמצה ולהשפעת האיחור על הסיכויים.

הטעות השלישית היא התמקדות בתוצאה במקום בהתנהלות. העובדה שהמחלה התקדמה אינה מוכיחה רשלנות. הטיעון צריך להצביע על סטייה קונקרטית מרמת הזהירות הסבירה.

הטעות הרביעית היא ויתור על התיק הרפואי המלא. הסתפקות בסיכומי מחלה בלבד מותירה בחוץ את הרישומים השוטפים, שבהם מצויות פעמים רבות התלונות שלא טופלו.

מתי כדאי לפנות לייעוץ משפטי

כאשר עולה חשד שממצא הוחמץ, שתלונה לא נבדקה או שתוצאה חריגה לא הועברה למטופל, יש טעם לבחון את התיק. בחינה מוקדמת מאפשרת לאסוף את החומר בעודו זמין ולעמוד על מועדי ההתיישנות החלים.

הבחינה כוללת בדרך כלל איסוף התיק הרפואי המלא, זיהוי הגורמים שעשויה לחול עליהם אחריות והיוועצות במומחה רפואי מתאים לצורך גיבוש עמדה בשאלת ההתרשלות והקשר הסיבתי. האמור אינו מהווה ייעוץ משפטי פרטני, וכל מקרה נבחן לפי נסיבותיו.

סיכום

איחור באבחון סרטן מקים עילה רק כאשר ניתן להצביע על סטייה מרמת הזהירות הסבירה, ולא בשל עצם העובדה שהאבחנה התאחרה. הבחינה נעשית לפי מה שהיה ידוע וזמין בזמן אמת.

הקושי המרכזי הוא בשאלת הקשר הסיבתי, ודוקטרינת אובדן סיכויי ההחלמה מציעה לו מענה חלקי בכך שהיא מאפשרת פיצוי לפי שיעור הסיכוי שאבד. מפתח התיק מצוי בתיק הרפואי המלא ובחוות דעת מומחה מדויקת, ולכן פנייה מוקדמת לבירור היא הצעד המעשי החשוב ביותר.