חוות דעת רפואית בתביעה: למה היא קריטית ואיך נערכים

תביעת נזקי גוף עומדת או נופלת, במידה רבה, על שאלה רפואית אחת: מה הנזק שנגרם לתובע ומה הקשר בינו לבין האירוע. השופט אינו רופא, והדין אינו מאפשר לו לקבוע ממצאים רפואיים על סמך תחושות או מסמכים גולמיים בלבד. לשם כך קיים מוסד חוות הדעת הרפואית: מסמך מקצועי שערך רופא מומחה, המתרגם את התיק הרפואי לקביעות בדבר אבחנות, נכות וקשר סיבתי.

עבור הנפגע, חוות הדעת אינה עוד מסמך בערימה. היא התשתית שעליה נבנים ראשי הנזק: אובדן כושר השתכרות, כאב וסבל, עזרת הזולת והוצאות רפואיות. חוות דעת חלשה או מומחה מהתחום הלא נכון עלולים לגמד תביעה טובה, ולעיתים לסכל אותה מראש. מנגד, חוות דעת מבוססת ומנומקת מציבה את התובע בעמדת פתיחה חזקה מול חברת הביטוח, גם במשא ומתן וגם באולם.

במאמר זה נסביר מתי הדין מחייב צירוף חוות דעת, מדוע בתאונות דרכים הכללים שונים לגמרי, איך בוחרים מומחה, מה קורה כשהנתבעת מגישה חוות דעת נגדית, מי נושא בעלויות ומה ההבדל בין מומחה בתביעה לבין ועדה רפואית של הביטוח הלאומי.

מה קובעות תקנות סדר הדין

תקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018, קובעות עיקרון יסוד: בעל דין המבקש להוכיח עניין שברפואה חייב לצרף לכתב טענותיו חוות דעת של מומחה רפואי. בתביעת נזקי גוף רגילה, כמו נפילה במדרכה, תאונת עבודה או רשלנות רפואית, פירוש הדבר שהתובע נדרש להצטייד בחוות דעת כבר בשלב הגשת התביעה, שכן שיעור הנכות והקשר הסיבתי הם עניינים שברפואה מובהקים.

לכלל הזה יש חריגים מצומצמים. בית המשפט רשאי, במקרים מתאימים, לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת, למשל כשמונה ממילא מומחה מטעם בית המשפט או כשקיימת קביעת נכות על פי דין שניתן להסתמך עליה בהתאם להוראות הרלוונטיות. אבל אלה חריגים, ולא ברירת מחדל. מי שמגיש תביעת נזקי גוף בלי חוות דעת ובלי היתר מסתכן במחיקת רכיבים מרכזיים מתביעתו.

חשוב להבין גם את הצד השני של המטבע: משעה שצורפה חוות דעת, הנתבעת רשאית לדרוש שהתובע ייבדק על ידי מומחה מטעמה, וסירוב בלתי מוצדק להיבדק עלול לפעול לרעת התובע.

החריג הגדול: תאונות דרכים ומומחה מטעם בית המשפט

בתביעות לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, המחוקק בחר במודל שונה לחלוטין. ככלל, ובהיעדר קביעה על פי דין או נסיבה מיוחדת, הצדדים אינם מגישים חוות דעת רפואיות מטעמם, ובית המשפט ממנה מומחה. נפגע הטוען לנכות פונה לבית המשפט בבקשה למינוי מומחה רפואי, ובית המשפט ממנה מומחה ניטרלי בתחום הרלוונטי. המומחה בודק את הנפגע, מעיין בתיק הרפואי ומגיש חוות דעת לבית המשפט, והצדדים רשאים להפנות אליו שאלות הבהרה ולחקור אותו.

ההיגיון: הליך הפלת"ד בנוי על אחריות מוחלטת ועל יעילות, והמחוקק ביקש למנוע "קרב מומחים" יקר. המשמעות המעשית לנפגע היא שהמאבק עובר לשלב מוקדם יותר: הבקשה למינוי המומחה. שם נדרש להראות, באמצעות התיעוד הרפואי בלבד, ראשית ראיה לקיומה של נכות בתחום המבוקש. תיק רפואי דל, ללא פניות לרופאים בסמוך לתאונה וללא מעקב, עלול להוביל לדחיית הבקשה, ובהיעדר קביעה על פי דין, דחיית הבקשה למינוי מומחה עלולה למנוע מהתובע להוכיח את הנכות הנטענת. לכן גם בתביעת פלת"ד, שבה ככלל אין מגישים חוות דעת מטעם הצדדים, איכות התיעוד היא הכול.

בחירת מומחה בתחום הנכון

בתביעות שאינן פלת"ד, בחירת המומחה היא החלטה אסטרטגית. השאלה הראשונה היא תחום ההתמחות: פגיעה בגב או בברך שייכת לאורתופד, פגיעה עצבית לנוירולוג, טנטון ופגיעות שמיעה לרופא אף אוזן גרון, צלקות לכירורג פלסטי, וטראומה נפשית לפסיכיאטר. נפגעים רבים סובלים מנזק במספר תחומים, ואז נדרשות כמה חוות דעת נפרדות.

מעבר לתחום, נבחנים ניסיונו של המומחה, היכרותו עם כתיבת חוות דעת לבתי משפט ויכולתו לעמוד בחקירה נגדית. חוות דעת טובה אינה מסתפקת בקביעת אחוזים: היא מנתחת את התיעוד, מסבירה את הקשר הסיבתי בין האירוע לנזק, מתמודדת עם עבר רפואי קודם ומנמקת את הבחירה בסעיף הליקוי המתאים. מומחה שכותב שורה תחתונה בלי הנמקה מזמין התקפה בחקירה.

מה המומחה בודק בפועל

הבדיקה אצל המומחה כוללת כמה שכבות. תחילה עיון מקיף בחומר הרפואי: תיעוד מיום האירוע, סיכומי אשפוז, בדיקות הדמיה כמו CT ו-MRI, מעקבי מרפאה והתיק הרפואי הקודם. אחר כך שיחה עם הנבדק על נסיבות הפגיעה, התלונות והתפקוד היומיומי, ולבסוף בדיקה קלינית: טווחי תנועה, כוח, החזרים, רגישות, בהתאם לתחום.

על בסיס כל אלה קובע המומחה אבחנות, מעריך את הנכות הרפואית, בדרך כלל תוך הפניה למבחנים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי המשמשים כאמת מידה מקובלת, ומחווה דעה על הקשר הסיבתי ועל השלכות תפקודיות. חשוב להגיע לבדיקה עם כל החומר, לתאר את המצב במדויק ולא להגזים: מומחים מנוסים מזהים הגזמה, והיא פוגעת באמינות כל התביעה.

חוות הדעת הנגדית של הנתבעת

בתביעות שאינן פלת"ד, הנתבעת, בדרך כלל חברת ביטוח, כמעט תמיד תגיש חוות דעת נגדית. המומחה מטעמה יבדוק את התובע, יעיין באותו חומר ויגיע לא פעם למסקנות שונות בתכלית: נכות נמוכה יותר, ייחוס הממצאים למצב תחלואתי קודם או שלילת הקשר הסיבתי.

פער בין חוות הדעת הוא מצב שגרתי ולא סיבה לבהלה. בית המשפט רשאי להעדיף חוות דעת אחת על רעותה לאחר חקירות המומחים, ובמקרים מתאימים הוא ממנה מומחה מטעמו המסייע לו במחלוקת הרפואית, אך ההכרעה נשארת בידי בית המשפט. פעמים רבות דווקא הפער בין חוות הדעת הוא שמניע משא ומתן לפשרה, כשכל צד מבין את הסיכון שבהכרעה.

עלויות: מי משלם ומתי

חוות דעת רפואית פרטית כרוכה בשכר טרחה למומחה, המשתנה לפי התחום ומורכבות התיק, ובנוסף תשלום עבור עדות אם המומחה נחקר. את העלות הראשונית נושא בדרך כלל הצד שמזמין את חוות הדעת, כלומר התובע משלם למומחה מטעמו.

עם זאת, התמונה בסוף ההליך שונה: פסיקת הוצאות, ובכללן החזר עלות חוות הדעת, נתונה לשיקול דעת בית המשפט, ותובע שזכה עשוי לקבל החזר של חלק מהוצאותיו או כולן, לפי החלטת בית המשפט. בהליכי פלת"ד שכרו של המומחה שמינה בית המשפט נקבע על ידי בית המשפט, וכן נקבע מי יישא בו ובמימון הביניים; אין כלל אוטומטי שלפיו הנתבעת תמיד משלמת. במקרים מתאימים ניתן לבקש מבית המשפט הסדרים שמקלים על נפגע דל אמצעים. כך או כך, אין להירתע מראש מהעלות בלי לבחון את התמונה המלאה: ויתור על חוות דעת טובה משיקולי חיסכון הוא לרוב חיסכון מדומה.

ההבדל בין מומחה בתביעה לוועדה רפואית של המל"ל

נפגעי עבודה רבים מתבלבלים בין שני המסלולים. ועדה רפואית של הביטוח הלאומי פועלת במסגרת מנהלית: היא קובעת דרגת נכות לצורך גמלאות לפי חוק הביטוח הלאומי והמבחנים שבתקנות, בהרכב ובסדרי דין הקבועים בדין, והחלטותיה נתקפות במסלול ערר ייעודי.

מומחה בתביעת נזיקין פועל במסגרת שיפוטית: חוות דעתו היא ראיה, הכפופה לחקירה נגדית ולשיקול דעת בית המשפט. הקביעות אינן זהות בהכרח: ועדה יכולה לקבוע אחוז אחד ומומחה בתביעה אחוז אחר, לאותו נפגע ולאותה פגיעה. יחד עם זאת יש נקודות השקה: בנסיבות הקבועות בדין, קביעה על פי דין יכולה לשמש בתביעה, ובתביעות נגד מעסיק או צד שלישי מנוכות גמלאות המל"ל מהפיצוי. התיאום בין שני המסלולים הוא מלאכה מקצועית בפני עצמה, ולסדר הפעולות ביניהם עשויות להיות השלכות ממשיות על הסכום שיישאר בידי הנפגע.

סיכום

חוות הדעת הרפואית היא עמוד השדרה של תביעת נזקי הגוף: היא שקובעת אם תוכר נכות, באיזה שיעור ובאיזה קשר לאירוע, ועליה נשען חישוב הפיצוי כולו. הדין מציב כללים שונים למסלולים שונים, חובת צירוף בתביעות רגילות מול מומחה בית משפט בלבד בפלת"ד, ובכל מסלול נדרשות הכנה קפדנית, בחירה נכונה של תחום ההתמחות והצגת תיק רפואי מלא. ההבדלים בין מומחה בתביעה לוועדות הביטוח הלאומי, שאלת העלויות וההתמודדות עם חוות דעת נגדית הופכים את ניהול הפן הרפואי של התיק למקצוע בפני עצמו.

משרד עורכי דין יניב גביש מלווה נפגעים בהיבטים הרפואיים והמשפטיים של תביעות נזקי גוף. לבחינת המקרה שלכם ניתן ליצור קשר ברח' ברקוביץ 4, תל אביב, טלפון 076-5385862.