איך מוכיחים רשלנות רפואית: הראיות, המומחים והדרך לפיצוי

התחושה שמשהו השתבש בטיפול הרפואי היא נקודת פתיחה כמעט של כל תיק רשלנות רפואית: ניתוח שהסתבך, אבחנה שהגיעה מאוחר מדי, תרופה שגרמה נזק. אבל בין תחושה לבין תביעה מוצלחת עומדת דרך ראייתית ארוכה. לא כל תוצאה רעה היא רשלנות, הרפואה אינה מדע מדויק וסיכונים מתממשים גם בטיפול מיטבי. השאלה המשפטית היא אחרת: האם הצוות הרפואי פעל כפי שרופא סביר היה פועל באותן נסיבות, והאם הסטייה מהסטנדרט היא שגרמה לנזק.

להוכיח את זה אי אפשר בתחושות. נדרשים מסמכים, ובראשם הרשומה הרפואית, ונדרשת חוות דעת של מומחה רפואי, שבלעדיה תביעת רשלנות רפואית כמעט שאינה יכולה לצאת לדרך. נדרשת גם הבנה של כללי משחק מיוחדים, כמו דוקטרינת הנזק הראייתי, שנועדה להתמודד עם מצבים שבהם דווקא המוסד הרפואי הוא ששלט בראיות ולא שמר עליהן.

במאמר זה נפרט, שלב אחר שלב, איך בונים הוכחה בתיק רשלנות רפואית: מהיסודות המשפטיים, דרך איסוף הרשומה וגילוי המסמכים, ועד לבחירת המומחה הנכון ולמבחן שבו הכול נמדד.

ארבעת היסודות של עוולת הרשלנות

תביעת רשלנות רפואית נשענת על עוולת הרשלנות שבפקודת הנזיקין, והיא מחייבת הוכחה של 4 יסודות מצטברים:

• חובת זהירות: קיומה של חובה בין המטפל למטופל. ביחסי רופא ומטופל חובה זו מובנת מאליה וכמעט לעולם אינה שנויה במחלוקת.

• הפרת החובה: התרשלות, כלומר סטייה מרמת הטיפול שרופא סביר היה מעניק באותן נסיבות. זה לב המחלוקת ברוב התיקים.

• נזק: פגיעה גופנית או נפשית ממשית שנגרמה למטופל.

• קשר סיבתי: הוכחה שההתרשלות היא שגרמה לנזק, ולא מהלך המחלה הטבעי או סיכון שהיה מתממש ממילא.

שני היסודות האחרונים חשובים לא פחות מההתרשלות עצמה: גם טיפול רשלני בעליל לא יצמיח פיצוי אם הנזק היה נגרם בכל מקרה. לכן חוות הדעת בתיק חייבת לכסות גם את שאלת ההתרשלות וגם את שאלת הקשר הסיבתי.

הרשומה הרפואית: הראיה המרכזית בתיק

חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, מטיל על כל מטפל ומוסד רפואי חובה לנהל רשומה רפואית מלאה ולשמור אותה. הרשומה, הכוללת את גיליונות האשפוז, רישומי המעקב, הוראות הטיפול, תוצאות הבדיקות, דוחות הניתוח וטופסי ההסכמה, היא התיעוד בזמן אמת של מה שנעשה ומה שלא נעשה, והיא הבסיס שעליו נבנית או נופלת התביעה.

לכל מטופל זכות חוקית לקבל העתק מלא של הרשומה הרפואית שלו, והמוסד הרפואי חייב למסרו. השלב הראשון בכל בדיקת תיק הוא לכן איסוף שיטתי: תיק האשפוז המלא, התיק מקופת החולים, בדיקות ההדמיה עצמן ולא רק הפענוחים, ותיעוד מכל מוסד שטיפל. עיון מקצועי ברשומה מגלה לא פעם את הסיפור האמיתי: סימנים מדאיגים שתועדו ולא טופלו, פערי זמנים בין הבחנה בבעיה לבין תגובה, רישומים שנערכו בדיעבד.

כדאי לפעול מוקדם: רשומות נשמרות לפי כללי שמירה, אך ככל שחולף זמן גדל הסיכון שחומר יאבד, ייגרס או יהפוך קשה לאיתור.

נזק ראייתי: כשהרשומה חסרה, הנטל מתהפך

מה קורה כשמגיעים לרשומה ומגלים חורים: דוח ניתוח לקוני, רישומי מעקב חסרים, טופס הסכמה שנעלם? כאן נכנסת לפעולה דוקטרינת הנזק הראייתי, שפיתחה הפסיקה הישראלית דווקא בתיקי רשלנות רפואית.

ההיגיון פשוט וצודק: המוסד הרפואי הוא ששולט בתיעוד, והחובה לנהלו מוטלת עליו על פי חוק. אם הוא הפר את החובה, ובשל כך אי אפשר לברר עובדה מהותית, אין זה הוגן שהמטופל יישא בתוצאה. לכן, כאשר חסר תיעוד שהיה אמור להתקיים, עשוי נטל ההוכחה לגבי אותה עובדה לעבור אל כתפי המוסד הרפואי: הוא זה שיצטרך להוכיח שפעל כשורה, ואם לא יעמוד בנטל, תוכרע השאלה לטובת התובע.

בפרקטיקה, זיהוי חוסרים ברשומה הוא חלק מרכזי מעבודת ההכנה של התיק: משווים בין מה שאמור היה להירשם לפי הנהלים והפרקטיקה המקובלת לבין מה שנרשם בפועל, וכל פער הופך לטענה ראייתית.

חוות דעת מומחה: תנאי סף, לא תוספת

בניגוד לתביעות תאונות דרכים, שבהן בית המשפט ממנה מומחה והצדדים מנועים מהגשת חוות דעת, בתביעת רשלנות רפואית המצב הפוך: התובע חייב לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית מטעמו, התומכת בטענות ההתרשלות, הנזק והקשר הסיבתי. תביעה ללא חוות דעת חשופה למחיקה על הסף.

חוות הדעת היא מסמך מקצועי שבו רופא בכיר מנתח את הרשומה הרפואית וקובע, על יסוד הידע הרפואי, במה סטה הטיפול מהמקובל ומה נגרם בעקבות הסטייה. הנתבעים יגישו חוות דעת נגדית מטעמם, ובית המשפט יכריע בין העמדות, ולעיתים ימנה מומחה נוסף מטעמו. איכות חוות הדעת, יסודיותה ועמידות המומחה בחקירה נגדית הן מהגורמים המשפיעים ביותר על גורל התיק.

שלב מקדים מרכזי הוא בדיקת היתכנות: לפני שמשקיעים בחוות דעת מלאה, מעבירים את הרשומה לעיון ראשוני של מומחה כדי לקבל הערכה האם יש בסיס לתביעה. כך נחסכות תביעות סרק והוצאות מיותרות.

בחירת תחום המומחיות הנכון

טעות שכיחה ומסוכנת היא חוות דעת בתחום מומחיות לא מתאים. הכלל המנחה: המומחה צריך להיות מהתחום שבו נטענת ההתרשלות, לא בהכרח מהתחום שבו התבטא הנזק. כמה דוגמאות:

• טענה לאיחור באבחון גידול בבדיקת הדמיה תידרש לרוב לחוות דעת ברדיולוגיה, לצד מומחה אונקולוג לשאלת הקשר הסיבתי והנזק.

• טענה לניהול לקוי של לידה תידרש למומחה במיילדות וגינקולוגיה, וכשנפגע היילוד יידרש בנוסף מומחה בנוירולוגיה של הילד להערכת הנזק.

• טענה להתרשלות בהרדמה מחייבת מומחה בהרדמה, גם אם הנזק אורתופדי.

בתיקים מורכבים נדרשות אפוא כמה חוות דעת משלימות: אחת לשאלת ההתרשלות ואחרות לשאלת הנזק והקשר הסיבתי. בחירה לא נכונה של התחום מזמינה טענת סף שחוות הדעת אינה רלוונטית, ועלולה לעלות בתיק כולו.

מבחן הרופא הסביר: הסטנדרט שבו הכול נמדד

השאלה המשפטית המרכזית אינה "האם התוצאה רעה" אלא "האם רופא סביר היה פועל אחרת". מבחן הרופא הסביר בוחן את ההתנהלות לפי הידע הרפואי, הנהלים והפרקטיקה המקובלת שהיו קיימים בזמן הטיפול, לא לפי חוכמה שבדיעבד ולא לפי חידושים שהתפרסמו אחר כך.

כמה עקרונות מנחים נגזרים מהמבחן:

• קיומן של כמה אסכולות רפואיות לגיטימיות אינו רשלנות: רופא שבחר בדרך מקובלת אחת מבין כמה, פעל כשורה גם אם אחרת נראית עדיפה בדיעבד.

• מנגד, סטייה מנהלים כתובים של משרד הבריאות או של המוסד עצמו היא אינדיקציה משמעותית להתרשלות.

• הסטנדרט מושפע מהנסיבות: חדר מיון עמוס בלילה אינו מרפאה אלקטיבית, אך גם בתנאי לחץ יש רף שאסור לרדת ממנו.

• לצד הטיפול עצמו נבחנת גם ההסכמה מדעת: האם המטופל קיבל מידע סביר על הסיכונים ועל חלופות הטיפול לפני שהסכים.

גילוי מסמכים: להוציא את מה שלא מוסרים מרצון

לא כל החומר הרלוונטי נמסר עם הרשומה הרפואית. הליכי גילוי ועיון במסמכים במסגרת התביעה מאפשרים לדרוש גם את מה שהמוסד אינו ממהר למסור: נהלים פנימיים שהיו בתוקף בזמן האירוע, סידורי עבודה ומצבת כוח אדם במשמרת, יומני חדר ניתוח, תיעוד ממכשור רפואי, ולעיתים גם ממצאי בדיקה פנימית של האירוע, בכפוף למגבלות שנקבעו בדין לגבי חומרים מסוימים.

מסמכים אלה מאפשרים להשוות בין מה שנדרש לבין מה שקרה: אם הנוהל מחייב בדיקת רופא בתוך פרק זמן מסוים והרישום מראה המתנה כפולה, נבנתה טענה חזקה. עמידה עיקשת על גילוי מלא היא לא פעם ההבדל בין תיק בינוני לתיק מנצח.

תרחיש ממחיש: איחור באבחון זיהום

מטופל לאחר ניתוח בבטן מתלונן בלילה על כאבים גוברים וחום. האחות מתעדת את התלונות, אך רופא נבדק אותו רק כעבור שעות ארוכות, והזיהום מאובחן באיחור, לאחר שהתפשט וגרם נזק קבוע. איך נבנה התיק? הרשומה הרפואית מציגה את רצף האירועים: שעת התלונה הראשונה, מדדי החום, ומתי בפועל הוזעק רופא. נוהלי המחלקה, שיתקבלו בגילוי מסמכים, יראו מה נדרש היה לעשות עם הופעת המדדים. מומחה בכירורגיה יקבע בחוות דעתו שרופא סביר היה בודק את המטופל מיד ומתחיל טיפול אנטיביוטי מוקדם, ומומחה למחלות זיהומיות יעריך שטיפול מוקדם היה מונע את מרבית הנזק. ואם יתברר שרישומי המעקב מהלילה חסרים, תעמוד לתובע דוקטרינת הנזק הראייתי. כך נראית הוכחה בנויה היטב: לא תחושה, אלא שרשרת ראיות.

סיכום

הוכחת רשלנות רפואית היא מלאכת הרכבה: הרשומה הרפואית מספקת את העובדות, גילוי המסמכים משלים את התמונה, חוות דעת המומחים מתרגמת את העובדות לסטנדרט מקצועי, ומבחן הרופא הסביר מכריע אם הייתה סטייה שגרמה לנזק, כשדוקטרינת הנזק הראייתי מגינה על התובע מפני תיעוד חסר. מי שמנהל את השלבים האלה בקפדנות מגיע לבית המשפט עם תיק שקשה להדוף.

אם אתם סבורים שנפגעתם מטיפול רפואי, משרד עורכי דין יניב גביש, העוסק בתחום הנזיקין והרשלנות הרפואית, עומד לרשותכם לבדיקה ראשונית של המקרה: רח' ברקוביץ 4, תל אביב, טלפון 076-5385862.