סיבוך בניתוח: מתי "סיבוך ידוע" הוא בכל זאת רשלנות

מי שהתעורר מניתוח עם נזק שלא ציפה לו שומע לרוב את אותו משפט: זה סיבוך ידוע, הוא מופיע בטופס, וחתמת עליו. המשפט הזה נכון לפעמים. הרבה פעמים הוא רק תחילת הבירור. המאמר עוסק בשאלה מתי סיבוך שמופיע ברשימת הסיכונים הוא בכל זאת תוצאה של התרשלות, ומה עושים כשהתיעוד של הניתוח אינו מאפשר לדעת מה קרה. מאמר כללי יותר על טעות בניתוח עוסק בזיהוי הגורם האחראי ובתיעוד הניתוח.

"סיבוך ידוע" אינו סוף הדיון

סיבוך ידוע הוא סיכון שהספרות הרפואית מכירה, שיכול להתממש גם כשהניתוח בוצע היטב. דימום, זיהום, פגיעה בעצב או באיבר סמוך מופיעים כמעט בכל טופס הסכמה. אבל העובדה שסיכון מוכר אינה אומרת שבכל פעם שהוא מתממש הוא היה בלתי נמנע.

דוגמה פשוטה: פגיעה בצינור המרה היא סיבוך מוכר של כריתת כיס מרה. היא יכולה לקרות אצל מנתח זהיר, כשהאנטומיה חריגה. היא יכולה לקרות גם כשהמנתח חתך לפני שזיהה בוודאות את המבנים. בשני המקרים הסיבוך זהה. ההבדל הוא באופן הביצוע, וזה מה שבית המשפט בודק.

כך גם בניקוב של המעי בניתוח בטן בגישה זעירה. הניקוב עצמו יכול לקרות למרות זהירות. ניקוב שלא זוהה בזמן הניתוח, אף שהיה גלוי במבט, או שלא זוהה בימים שאחריו למרות כאבים וחום, הוא כבר שאלה אחרת.

על מה חתמתם, ועל מה לא

טופס ההסכמה מתעד שהוסבר לכם על הסיכון, ושבחרתם ליטול אותו. הוא אינו הסכמה לכך שהניתוח יבוצע ברמה פחותה מהמקובל. מי שחתם על סיכון לפגיעה בעצב הסכים לכך שהפגיעה עלולה לקרות למרות זהירות, ולא לכך שהזהירות תיעדר.

לכן יש שתי שאלות נפרדות. האחת, אם ההסבר שקיבלתם היה מלא. על כך במאמר על הסכמה מדעת. השנייה, אם הניתוח עצמו בוצע כראוי. גם כשההסבר היה מושלם, התשובה לשאלה השנייה יכולה להיות לא.

טפסי הסכמה רבים מונים עשרות סיכונים בניסוח כללי, כדי לכסות כל אפשרות. רשימה כזו אינה הופכת כל נזק לצפוי. מנגד, כשהסיבוך שקרה לא הוזכר בטופס ולא בשיחה, ובכל זאת הוא מהותי, נפתחת שאלה נוספת של הסבר חסר.

מתי סיבוך ידוע מעיד על התרשלות

אלה המצבים שבהם חוות דעת רפואית בודקת אם הסיבוך חרג ממה שמנתח סביר היה מונע:

• הסיבוך נדיר מאוד בניתוח מהסוג הזה, וקרה במקרה שלא היה בו קושי מיוחד.

• הנזק חמור בהרבה ממה שהסיבוך המוכר גורם בדרך כלל.

• לא ננקטו אמצעי הזהירות שנועדו למנוע אותו, כמו זיהוי מבנים, הדמיה לפני הניתוח או ניטור עצבים.

• הניתוח לא היה מתאים למטופל מלכתחילה, בשל מצבו או בשל חלופה שמרנית שלא נוסתה.

• הסיבוך זוהה באיחור אחרי הניתוח, למרות סימנים שהיו צריכים להדליק נורה.

בכל אחד מאלה, ההשוואה היא לרמה המקובלת בזמן הניתוח, ולא לתוצאה הטובה ביותר האפשרית. בחירה של המנתח בשיטה מקובלת אחת מבין כמה אינה התרשלות.

בתיקים כאלה בית החולים מציג לרוב נתונים מהספרות: הסיבוך קורה באחוז מסוים מהניתוחים, ולכן הוא צפוי. הנתון הזה אינו עונה על השאלה. השאלה היא אם המקרה המסוים מתאים לתמונה של סיבוך שקורה בלי טעות, או לתמונה של סיבוך שנגרם מטעות. חוות הדעת צריכה להתייחס לפרטי הניתוח, ולא לסטטיסטיקה בלבד. על בחירת הרופא שיכתוב את חוות הדעת ועל מבנה חוות הדעת, ראו חוות דעת רפואית בתביעה.

כשדוח הניתוח לקוני או שהתיק אבד

סעיף 17 לחוק זכויות החולה מחייב את המטפל לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית. דוח ניתוח אמור לתאר מה נמצא, מה נעשה, אילו קשיים התעוררו ואיך טופלו. דוח של שלוש שורות, שנכתב שעות אחרי הניתוח ואינו מזכיר את הקושי שכנראה היה, מותיר את הנפגע בלי דרך לדעת מה קרה בחדר.

ברשומה ממוחשבת אפשר לעיתים לברר מתי נכתב כל רישום ומתי שונה. דוח שנכתב או תוקן אחרי שהסיבוך התגלה, או אחרי שהמטופל ביקש את התיק, ראוי לבדיקה זהירה. ההתאמה בין דוח הניתוח לבין רישום ההרדמה ורישומי האחיות מגלה לא פעם פערים.

הפסיקה אינה מטילה את הסיכון הזה על הנפגע. כשרישום שהיה צריך להתקיים חסר, והחסר פוגע ביכולת להוכיח עובדה שנויה במחלוקת, נטל השכנוע לגבי אותה עובדה עשוי לעבור לבית החולים. זה נקרא נזק ראייתי. בפרשת דרוקמן (ע"א 6160/99) אבד התיק הרפואי אחרי שעורכי הדין של המטופל ביקשו אותו, ונקבע שהנטל עובר לרופאים ולבית החולים. בפרשת שטרנברג (ע"א 8151/98) הוסבר שהיקף העברת הנטל תלוי בהיקף החסר: חסר בנקודה אחת מעביר את הנטל באותה נקודה, וחסר שפוגע בכל התיק מעביר אותו במלואו.

"הדבר מדבר בעד עצמו" בחדר הניתוח

סעיף 41 לפקודת הנזיקין מעביר את הנטל לנתבע כשמתקיימים שלושה תנאים: הנפגע לא ידע ולא יכול היה לדעת מה בדיוק גרם לנזק, הנזק נגרם מנכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע, והאירוע מתיישב יותר עם המסקנה שלא ננקטה זהירות סבירה. מטופל מורדם אינו יודע מה קרה, והניתוח כולו בשליטת הצוות, ולכן שני התנאים הראשונים מתקיימים לעיתים קרובות.

התנאי השלישי הוא הקשה. בפרשת סולן (ע"א 1146/99) נגרמה פגיעה באשך אחרי ניתוח בקע, ובית המשפט העליון החיל את הכלל והעביר את הנטל לנתבעים. בסיבוך שקורה בשיעור מוכר גם בניתוחים תקינים, קשה יותר לומר שהאירוע מלמד על התרשלות. כאן נכנסת חוות הדעת, שמסבירה מתי סיבוך כזה קורה בלי טעות ומתי כמעט לא.

העברת הנטל אינה סוף התיק. בית החולים רשאי להביא ראיות שפעל בזהירות, ובית המשפט פוסק לפי מכלול הראיות של שני הצדדים. אבל מי שנושא בנטל צריך להסביר, ובלי תיעוד טוב ההסבר קשה.

מה עושים אחרי ניתוח שהשתבש

• מבקשים בכתב את הרשומה המלאה, לפי סעיף 18 לחוק זכויות החולה: דוח הניתוח, רישום ההרדמה, טופס ההסכמה, רישומי ההתאוששות והמחלקה וההדמיות.

• בודקים מתי נכתב דוח הניתוח, ואם יש ממנו כמה גרסאות.

• מבקשים גם את הרשומה מהניתוח המתקן, אם היה כזה, כי שם מתואר לא פעם מה בדיוק נמצא.

• רושמים מה נאמר לכם לפני הניתוח ואחריו, על ידי מי ומתי.

• שומרים כל תיעוד של טיפול מתקן, ניתוח חוזר או אשפוז נוסף.

• לא חותמים על מסמך ויתור מול בית החולים או מבטחו לפני בדיקה.

תביעה כזו מתיישנת ככלל אחרי שבע שנים, והפירוט נמצא במאמר על התיישנות בתביעות נזקי גוף. דרכי ההוכחה האחרות מוסברות במאמר על הוכחת רשלנות רפואית. משרד עורכי הדין יניב גביש מלווה נפגעים בתיקי רשלנות רפואית, ובודק עם רופאים מהתחום אם הסיבוך היה בלתי נמנע. כדאי להתייעץ לפני שחותמים על מסמך כלשהו מול חברת ביטוח או בית החולים.