פגיעה בעמוד השדרה ושיתוק אחרי תאונה: ראשי הנזק בפיצוי

פגיעה בחוט השדרה משנה חיים ברגע אחד. מי שהיה עצמאי לגמרי מוצא את עצמו בכיסא גלגלים, תלוי בעזרה בפעולות הפשוטות ביותר, והמשפחה נדרשת לארגן מחדש את הבית ואת הפרנסה. בשלב הזה הפיצוי נראה עניין רחוק, אבל ההחלטות שמתקבלות בחודשים הראשונים משפיעות עליו לשנים. המאמר מסביר מאילו ראשי נזק מורכב פיצוי בפגיעת עמוד שדרה ושיתוק, במה תיק כזה שונה מתיק נזקי גוף רגיל, ומה כדאי לעשות כבר עכשיו.

מה נחשב פגיעה קשה בעמוד השדרה

פגיעה בעמוד השדרה יכולה להיות שבר בחוליה שמחלים עם הזמן, ויכולה להיות פגיעה בחוט השדרה עצמו שמשאירה שיתוק קבוע. כשהפגיעה בגובה הגב מדובר לרוב בשיתוק של הרגליים, פרפלגיה. כשהיא בגובה הצוואר נפגעות גם הידיים, טטרפלגיה, ולעיתים גם הנשימה.

לצד השיתוק מופיעים לעיתים קרובות מצבים נוספים:

• פגיעה בשליטה על השתן ועל היציאות.

• פגיעה בתפקוד המיני ובפוריות.

• פצעי לחץ וזיהומים חוזרים.

• כאב כרוני, עוויתות ודיכאון.

לכל אחד מאלה יש משמעות נפרדת בתביעה. לכן התיעוד הרפואי צריך לכסות את כל מערכות הגוף שנפגעו. תיעוד של השבר לבדו, זה שבגללו הגיע הנפגע לבית החולים, אינו מספיק.

איך נקבעת הנכות, ולמה היא רק נקודת המוצא

בתאונת דרכים, הנכות הרפואית נקבעת בדרך כלל על ידי מומחה שבית המשפט ממנה, לפי המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי לקביעת דרגות נכות לנפגעי עבודה. אם לפני שמיעת הראיות כבר נקבעה לנפגע נכות בשל אותה תאונה לפי דין אחר, למשל בוועדה של הביטוח הלאומי כשהתאונה הוכרה כתאונת עבודה, הקביעה מחייבת גם בתביעה לפי חוק הפלת"ד. כך קובע סעיף 6ב לחוק, ובית המשפט רשאי לסטות מכך רק מטעמים מיוחדים.

אצל נפגע משותק אחוז הנכות הרפואית גבוה מאוד, אבל ראשי הנזק הגדולים בתיק כזה אינם נגזרים מן האחוז. הם נגזרים מן הצרכים: כמה שעות עזרה ביום, איזה דיור, איזה רכב, אילו טיפולים. שני נפגעים עם אותו אחוז נכות יכולים להגיע לפיצוי שונה מאוד, לפי הגיל, המצב המשפחתי והצרכים בפועל. הרחבה על קביעת האחוזים נמצאת במאמר על אחוזי נכות בתאונת דרכים.

ראשי הנזק בפיצוי

הפיצוי מחושב לפי ראשי נזק, וכל אחד מהם נבחן לחוד. בתיק של שיתוק עולים בדרך כלל אלה:

• הפסד השתכרות בעבר ובעתיד, כולל הפסד זכויות פנסיה וזכויות סוציאליות.

• עזרת הזולת וסיעוד, בעבר ולאורך החיים, לרבות עזרה שנתנו בני המשפחה.

• הוצאות רפואיות ושיקומיות שאינן ממומנות בסל הבריאות.

• כיסא גלגלים, מכשירי עזר וציוד סיעודי, והחלפתם לאורך השנים.

• דיור מותאם או התאמת הדירה הקיימת.

• ניידות: רכב מותאם והוצאות נסיעה.

• נזק שאינו ממוני: כאב, סבל ואובדן הנאות החיים.

בתאונת דרכים, שירותי הבריאות שבסל ניתנים לתושב ישראל דרך קופת החולים, ולפי סעיף 2(ב1) לחוק הפלת"ד הנוהג אינו מפצה עליהם. הפיצוי נועד לכסות את מה שמעבר לסל, ובתיק של שיתוק זה לא מעט: טיפולים פרטיים, ציוד מתקדם, תרופות שאינן בסל ושעות טיפול שהקופה אינה נותנת.

התקרות בחוק הפלת"ד

בתאונת דרכים האחריות מוחלטת, כלומר אין צורך להוכיח שהנהג אשם. בתמורה קבע המחוקק תקרות. לפי סעיף 4 לחוק, בחישוב הפסד ההשתכרות לא תובא בחשבון הכנסה העולה על פי שלושה מן השכר הממוצע במשק. הפיצוי על הנזק הלא ממוני מחושב לפי נוסחה שבתקנות: אחוז מן הסכום המרבי כפול אחוזי הנכות לצמיתות, ותוספת לפי מספר ימי האשפוז. מי שמלאו לו שלושים ביום התאונה, החלק שמחושב לפי אחוזי הנכות מופחת באחוז אחד לכל שנה מעל גיל שלושים.

בפגיעה שאינה תאונת דרכים, למשל תאונת עבודה שנגרמה ברשלנות המעסיק או נפילה בגלל מפגע, התקרות האלה אינן חלות, ואת הנזק הלא ממוני קובע בית המשפט לפי שיקול דעתו. מנגד, שם צריך להוכיח אחריות. המאמר על גובה הפיצוי בתאונת דרכים מרחיב על החישוב.

מה מבדיל תיק של נכות קשה מתיק רגיל

בתיק רגיל, רוב המחלוקת נסובה על אחוז הנכות ועל הפגיעה בהשתכרות. בתיק של שיתוק המחלוקת עוברת אל העתיד, והסכומים בראשי הנזק העתידיים עולים בדרך כלל על כל השאר. כמה שאלות חוזרות כמעט בכל תיק כזה:

• תוחלת החיים. העזרה, הטיפולים והציוד מחושבים לפי מספר השנים שבהן יידרשו. חברת הביטוח טוענת לא פעם לתוחלת חיים מקוצרת, והמחלוקת מוכרעת על סמך חוות דעת רפואיות.

• השנים האבודות. אם התאונה קיצרה את תוחלת החיים, הפסיקה מכירה בפיצוי על ההשתכרות שהנפגע היה צפוי לה בשנים שנגזלו ממנו. ההלכה נקבעה בבית המשפט העליון בע"א 140/00 עזבון אטינגר נ' החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי.

• מגורים בבית או במוסד. נפגע שרוצה להמשיך לחיות בביתו עם מטפל אינו חייב להסתפק במוסד סיעודי זול יותר, כשהבחירה שלו סבירה בנסיבותיו.

• מומחים מתחומים רבים. מעבר לאורתופד ולנוירולוג נדרשות לעיתים חוות דעת של אורולוג, של פסיכיאטר, של רופא שיקום ושל מרפא בעיסוק לגבי הצרכים בבית.

• ניכוי תגמולי הביטוח הלאומי. נפגע משותק זכאי בדרך כלל לגמלאות מן המוסד לביטוח לאומי. בתאונת דרכים, לפי סעיף 328א לחוק הביטוח הלאומי, הגמלה שהמוסד חייב לשלם מופחתת מן הפיצוי. המאמר על ניכוי תגמולי הביטוח הלאומי מסביר איך זה נעשה.

התקופה הראשונה: תשלום תכוף, ביטוח לאומי ותיעוד

התביעה מוגשת לרוב רק אחרי שהמצב הרפואי מתייצב, ובפגיעת עמוד שדרה זה יכול לקחת זמן רב. בינתיים יש הוצאות, ולעיתים גבוהות מאוד. בתאונת דרכים, סעיף 5 לחוק הפלת"ד מחייב את המבטח לשלם על חשבון הפיצוי תשלומים תכופים: הוצאות ריפוי ותשלומים חודשיים לצורכי ריפוי, סיעוד ומחיה עד להכרעה. מי שלא קיבל תשלום תוך 60 יום מדרישתו בכתב יכול לפנות לבית המשפט. פירוט נמצא במאמר על תשלום תכוף בתאונת דרכים.

במקביל כדאי להגיש בזמן את התביעות לביטוח הלאומי. תביעה לגמלת כסף מוגשת ככלל תוך שנים עשר חודשים, ומי שמאחר עלול לאבד גמלה בעד התקופה שחלפה.

התיעוד בתקופה הזו הוא הבסיס של התביעה כולה. כדאי לשמור:

• סיכומי אשפוז ושיקום, ואת כל המכתבים מהרופאים.

• קבלות על כל הוצאה, גם קטנה.

• רישום של שעות העזרה שבני המשפחה נותנים, יום אחרי יום.

• תמונות של הבית ושל הקשיים בו לפני כל שינוי.

משא ומתן ופשרה

בתיקים גדולים חברת הביטוח מציעה לפעמים פשרה בשלב מוקדם, לפני שהצרכים העתידיים הוערכו כראוי. פשרה נסגרת בכתב ויתור, ואחרי החתימה אין דרך חזרה גם אם המצב מחמיר. לפני חתימה כדאי לוודא שיש תחשיב לכל ראש נזק, כולל הניכויים, ושהוא נשען על חוות דעת עדכניות. על מה בודקים לפני שחותמים, במאמר על הצעת פשרה מחברת הביטוח.

משרד עו"ד יניב גביש מלווה נפגעים ומשפחות בתביעות נזקי גוף, ובהן תיקים של נכות קשה. כדאי להתייעץ לפני חתימה על כל מסמך מול חברת ביטוח.