עזרת צד שלישי וסיעוד בפיצוי לנכה קשה: איך מחשבים

כשהפגיעה קשה, השאלה הראשונה של המשפחה אינה משפטית. היא מעשית: מי יעזור לקום בבוקר, להתלבש, להתקלח, לאכול, לצאת מהבית. ברוב המקרים בני המשפחה נכנסים לתפקיד מיד, לפעמים על חשבון עבודתם ובריאותם. אחר כך מגיע מטפל, ולעיתים יותר ממטפל אחד. בתביעת נזקי גוף, ראש הנזק שמכסה את כל זה נקרא עזרת צד שלישי, ואצל נכה קשה הוא לרוב החלק הגדול ביותר בפיצוי. המאמר מסביר איך הוא מחושב.

מהי עזרת צד שלישי

עזרת צד שלישי היא כל עזרה שהנפגע צריך מאדם אחר בגלל הפגיעה. היא כוללת כמה סוגים:

• טיפול אישי: רחצה, הלבשה, האכלה, מעברים מהמיטה לכיסא, טיפול בשתן וביציאות.

• עזרה במשק הבית: ניקיון, בישול, כביסה וקניות, שהנפגע עשה בעצמו לפני התאונה.

• השגחה: נוכחות של אדם נוסף כשהנפגע אינו יכול להישאר לבד, גם בלילה.

• ליווי: לטיפולים, לבירורים ולסידורים מחוץ לבית.

הפיצוי נועד להעמיד לרשות הנפגע את העזרה שהוא צריך, בהיקף שהוא צריך, לכל התקופה שבה יזדקק לה. מטרתו לאפשר לנפגע לחיות בכבוד, ולא לקבוע מה הוא עושה עם הכסף.

כשלנפגע יש ילדים קטנים, העזרה כוללת לעיתים גם את מה שהנפגע עשה בשבילם לפני התאונה: הסעות, השגחה ועזרה בבית. גם זו עזרה שנובעת מן הפגיעה, וגם היא נבחנת בתביעה.

איך מוכיחים את היקף העזרה

את הצורך בעזרה קובעים מומחים רפואיים, ובראשם רופא שיקום. לעיתים מצטרפת חוות דעת של מרפא בעיסוק, שבודק את הנפגע בביתו ומפרט אילו פעולות הוא מסוגל לעשות ואילו לא. המומחה שבית המשפט ממנה מתייחס לעיתים גם לשאלת העזרה, ולכן חשוב שיקבל תמונה מלאה ונכונה של התפקוד היומיומי.

לצד חוות הדעת, הראיות הטובות ביותר הן אלה שנאספו בזמן אמת:

• רישום יומי של שעות העזרה ושל מי שנתן אותה.

• חוזה העסקה ותלושי שכר של המטפל.

• קבלות על שירותי עזרה, ניקיון והסעות.

• עדויות של בני המשפחה ושל המטפלים עצמם.

המאמר על חוות דעת רפואית בתביעה מסביר איך נערכים לבדיקה אצל המומחה.

בבדיקה עצמה נפגעים רבים נוטים להציג את עצמם במיטבם, מתוך גאווה או מתוך רצון להראות שהם מתמודדים. זה טבעי, אבל זה עלול להוביל לקביעה שהם צריכים פחות עזרה ממה שהם צריכים באמת. כדאי לתאר יום רגיל כפי שהוא, כולל הימים הקשים.

מטפל צמוד: מה נכלל בעלות

כשהנפגע צריך עזרה לאורך כל היממה, הפתרון המקובל הוא מטפל צמוד שגר בבית, לרוב עובד זר בענף הסיעוד. העלות שלו גבוהה בהרבה מהשכר החודשי לבדו. בית המשפט בוחן בדרך כלל את הרכיבים האלה:

• שכר לפי חוק שכר מינימום, וזכויות סוציאליות לפי דיני העבודה.

• מגורים וכלכלה, ולעיתים חדר נוסף בדירה.

• מחליף בימי המנוחה, בחגים ובחופשה של המטפל.

• עלויות לשכה, היתרים וביטוח רפואי.

לעיתים מטפל אחד אינו מספיק, למשל כשנדרשת עזרה של שני אנשים בהעברה מהמיטה, או כשהמטפל אינו יכול לעבוד גם ביום וגם בלילה. במצב כזה נדרשות שעות עזרה נוספות, וגם הן נכללות בחישוב כשיש להן ביסוס בחוות הדעת.

עזרת בני המשפחה

בני משפחה עוזרים לנפגע מאהבה ולא כדי לקבל תשלום. ובכל זאת, העזרה שלהם שווה כסף, והמזיק אינו אמור להרוויח מכך שהמשפחה נשאה בנטל. הפסיקה מכירה בפיצוי על עזרת בני משפחה כשהיא חורגת ממה שבני משפחה נותנים זה לזה בדרך כלל. בן זוג שמרחץ, מאכיל ומשגיח שעות ביום עושה עבודה של מטפל, מעבר לתמיכה שבני משפחה נותנים זה לזה.

השווי של עזרה כזו מוערך לרוב בסכום נמוך מעלות של מטפל בשוק, אבל הוא אינו אפס. כשבן משפחה עזב את עבודתו כדי לטפל בנפגע, ההפסד שלו עשוי לשמש בסיס לחישוב. לכן התיעוד חשוב כאן במיוחד: עזרה שלא נרשמה קשה להוכיח שנים אחר כך.

עזרה בעבר ועזרה בעתיד

הפיצוי מחולק לשתי תקופות. העזרה בעבר היא מן התאונה ועד פסק הדין או ההסדר, והיא מוכחת לפי מה שניתן בפועל. העזרה בעתיד מחושבת לפי הצרכים שהמומחים צופים, כפול השנים שבהן יידרשו, ומהוונת לסכום אחד. מכאן שתוחלת החיים של הנפגע משפיעה מאוד על ראש הנזק הזה, ושאלה זו נבחנת בחוות דעת רפואית.

הצרכים אינם קבועים לאורך השנים. נפגע צעיר שמתפקד היום בעזרה חלקית עלול להזדקק לעזרה רבה יותר כשיתבגר, כשהמפרקים יישחקו או כשבן הזוג שעוזר לו יזדקן בעצמו. חוות דעת טובה מתייחסת לשינויים הצפויים האלה, ולא מסתפקת בתיאור המצב ביום הבדיקה. כשהצורך צפוי לגדול, החישוב נעשה לפי תקופות, ולכל תקופה מספר שעות משלה.

בתאונת דרכים לא צריך לחכות לסוף התיק. לפי סעיף 5 לחוק הפלת"ד, המבטח חייב לשלם תשלומים תכופים לצורכי ריפוי, סיעוד ומחיה עד להכרעה, על חשבון הפיצוי. המאמר על תשלום תכוף בתאונת דרכים מפרט איך דורשים אותו.

מה טוענת חברת הביטוח

בתיקים של נכות קשה, ראש הנזק של העזרה הוא המקום שבו המחלוקת חריפה במיוחד. כמה טענות חוזרות כמעט בכל תיק:

• שהיקף העזרה מוגזם, ושהנפגע מסוגל לבצע בעצמו חלק מן הפעולות.

• שהעזרה של בני המשפחה היא עזרה רגילה, שהייתה ניתנת בכל מקרה.

• שמוסד סיעודי זול יותר ממטפל בבית.

• שתוחלת החיים של הנפגע קצרה, ולכן העזרה תידרש לתקופה קצרה.

• שחלק מן העזרה ממומן ממילא על ידי הביטוח הלאומי או קופת החולים.

את הטענות האלה פוגשים בראיות. חוות דעת שנשענת על בדיקה בבית משכנעת יותר מחוות דעת שנכתבה מן המסמכים בלבד. עדות של המטפל עצמו על יום עבודה רגיל מראה מה נדרש בפועל. רישום יומי של בני המשפחה מוכיח שהעזרה שלהם חרגה מן הרגיל. נפגע שמעדיף לחיות בביתו אינו צריך להצדיק את רצונו, אבל כדאי להראות שהבחירה סבירה ושהיא מתאימה לצרכיו.

ניכוי גמלאות הביטוח הלאומי

נכה קשה זכאי לעיתים קרובות לגמלה מן המוסד לביטוח לאומי שנועדה בדיוק לעזרה ולסיעוד. הגמלה הרלוונטית תלויה במסלול:

• גמלת שירותים מיוחדים, למי שזכאי לפי ענף נכות כללית.

• קצבה מיוחדת לנכה עבודה שדרגת נכותו היציבה 75% לפחות.

• גמלת סיעוד, למי שהגיע לגיל פרישה.

מי שזכאי ליותר מגמלה אחת מהן צריך לבחור באחת, לפי סעיף 228 לחוק הביטוח הלאומי. הגמלה מנוכה מן הפיצוי כדי למנוע תשלום כפול על אותה עזרה. בתאונת דרכים, סעיף 328א לחוק קובע במפורש שהגמלה שהמוסד חייב לשלם מופחתת מן הפיצוי. גמלה עתידית מנוכה לפי ערכה המהוון, לפי תקנות ההיוון של הביטוח הלאומי.

הניכוי נעשה ככלל כנגד ראש הנזק המקביל, כלומר גמלה לעזרה מנוכה מן הפיצוי על העזרה. לכן כדאי לבדוק כבר בתחילת הדרך לאילו גמלאות הנפגע זכאי, ולהגיש את התביעות בזמן. מי שלא הגיש עלול לאבד את הגמלה ולהגיע לדיון בניכוי בלי נתונים מדויקים. המאמר על ניכוי תגמולי הביטוח הלאומי מסביר את העיקרון, והמאמר על קצבת נכות כללית מסביר את הזכאות.

משרד עו"ד יניב גביש מלווה נפגעים קשים ומשפחותיהם בתביעות נזקי גוף ומול הביטוח הלאומי. כדאי להתייעץ לפני חתימה על כל מסמך מול חברת ביטוח.