פגיעה במקלעת הזרועית בלידה (שיתוק ארב): מתי זו רשלנות

תינוק שנולד ואחת מידיו רפויה, אינה מתרוממת או אינה נסגרת לאגרוף, סובל ככל הנראה מפגיעה במקלעת הזרועית. זו רשת העצבים שיוצאת מהצוואר ומפעילה את הכתף, הזרוע וכף היד. כשהפגיעה בחלק העליון של הרשת קוראים לה לעיתים שיתוק ארב. ברוב המקרים היא נגרמת בלידה נרתיקית שבה נתקעה הכתף, מצב שנקרא פרע כתפיים. המאמר הזה עוסק בשאלה אחת: מתי הפגיעה היא סיבוך שלא היה אפשר למנוע, ומתי היא תוצאה של טיפול שלא עמד ברמה הנדרשת. על לידה באופן כללי יש מאמר נפרד על רשלנות רפואית בלידה.

מה קורה בפרע כתפיים

אחרי שהראש יוצא, הכתף הקדמית של התינוק נתקעת מאחורי עצם החיק של האם. זה מצב חירום של דקות. הצוות צריך לזהות אותו מיד, להזעיק עזרה ולבצע סדרה של תמרונים מוכרים שנועדו לשחרר את הכתף בלי למשוך בכוח את הראש: כיפוף רגלי היולדת אל הבטן, לחץ מעל עצם החיק, סיבוב הכתפיים והוצאת היד האחורית.

העצבים נמתחים כשהראש נמשך הצידה והכתף נשארת במקומה. לכן משיכה חזקה או צידית של הראש היא הסיבה המרכזית לפגיעה. לחץ על בטן היולדת מלמעלה בזמן שהכתף תקועה עלול להחמיר את המצב.

מכיוון שפרע כתפיים אינו שכיח ומתרחש בפתאומיות, חדרי לידה נערכים אליו מראש: נוהל כתוב, תרגולים של הצוות וקריאה מוגדרת לעזרה. בתיק נבדק אם הנוהל היה קיים, אם הצוות הכיר אותו ואם פעל לפיו באותו לילה. צוות שלא תורגל נוטה למשוך בראש, כי זו התגובה האינסטינקטיבית.

לפני הלידה: האם הסיכון היה צפוי

פרע כתפיים אינו ניתן לחיזוי מלא, אבל יש מצבים שבהם הסיכון גבוה יותר:

• הערכת משקל גבוהה של העובר בסקירה או בבדיקה.

• סוכרת אצל האם, לפני ההיריון או במהלכו.

• פרע כתפיים בלידה קודמת.

• לידה ממושכת או לידה בעזרת ואקום.

כשגורמי הסיכון האלה קיימים, השאלה הראשונה היא אם הם זוהו ונרשמו. השאלה השנייה היא מה נעשה איתם. לא בכל מצב כזה צריך ניתוח קיסרי, אבל לעיתים קרובות צריך לפחות לשקול אותו ולשוחח על כך עם היולדת.

הערכת משקל באולטרסאונד אינה מדויקת, והיא יכולה לטעות במאות גרמים לשני הכיוונים. לכן לא די לבדוק מה היה המשקל בפועל. בודקים אם בוצעה הערכה כשהיה צריך לבצע אותה, ומה נעשה עם התוצאה. כשהאם סבלה מסוכרת, נבדק גם אם הסוכרת אובחנה וטופלה במהלך ההיריון, כי סוכרת שאינה מאוזנת מגדילה את העובר ואת הסיכון.

ההסבר ליולדת: האם הוצגה האפשרות של ניתוח קיסרי

סעיף 13 לחוק זכויות החולה מחייב למסור למטופלת את המידע שדרוש לה כדי להחליט, ובכלל זה את הסיכונים ואת החלופות. כשהערכת המשקל גבוהה או שיש סוכרת, יולדת סבירה הייתה רוצה לדעת שיש סיכון מוגבר לפרע כתפיים, ושניתוח קיסרי מתוכנן הוא אפשרות, עם הסיכונים שלו.

אם ההסבר לא ניתן, ייתכן שיש עילה גם כשהלידה עצמה נוהלה כראוי. כדי לקבל פיצוי על הפגיעה ביד, צריך להראות שאילו קיבלה היולדת את ההסבר, הייתה בוחרת בניתוח קיסרי. כשההוכחה הזו אינה מתקיימת, נשארת שאלת הפיצוי על הפגיעה בזכות להחליט, והמאמר על הסכמה מדעת מפרט את הכללים.

השיחה הזו צריכה להתקיים בזמן שבו אפשר באמת להחליט, במעקב ההיריון או בקבלה לחדר הלידה, ולא באמצע שלב הלחיצות. בודקים אם נרשם תוכן השיחה, מי ניהל אותה ומה היולדת אמרה. טופס כללי שנחתם בקבלה אינו מלמד שהוסבר הסיכון המסוים הזה.

ברגע הפרע: מה בודקים

בתיק נבדק מה עשה הצוות מהרגע שהראש יצא ועד שהתינוק נולד:

• כמה זמן עבר בין יציאת הראש לבין יציאת הגוף.

• מי היה בחדר, ומתי הוזעק רופא בכיר.

• אילו תמרונים בוצעו ובאיזה סדר.

• האם נרשמה משיכה בראש, ובאיזה כיוון.

• איזו כתף הייתה הקדמית, ואיזו יד נפגעה.

הפרט האחרון נשמע טכני, אבל בתיקים כאלה הוא חוזר שוב ושוב. כשנפגעה היד שהייתה מאחור, או כשאין תיעוד של פרע בכלל, בית החולים טוען לעיתים שהפגיעה נגרמה מכוחות הלידה הטבעיים ולא מידי הצוות. זו טענה רפואית שנבחנת בחוות דעת, ואינה סוגרת את התיק מראש. העדות של ההורים חשובה כאן. אם ראיתם שמושכים בראש, שמספר אנשים נכנסו לחדר בבהלה או שהתינוק נולד רפוי, כתבו זאת כבר עכשיו, עם השעה ושמות האנשים שהיו נוכחים.

התיעוד בחדר הלידה

פרע כתפיים אמור להיות מתועד ברישום מפורט סמוך ככל האפשר לאירוע: השעה, התמרונים, שמות המשתתפים ומצב התינוק. סעיף 17 לחוק זכויות החולה מחייב את המטפל לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית. כשהרישום חסר, כללי או נכתב שעות אחר כך, הפסיקה מכירה באפשרות להעביר לבית החולים את הנטל להראות שלא התרשל באותה נקודה. זה נקרא נזק ראייתי, והמאמר על הוכחת רשלנות רפואית מסביר אותו.

לכן אחד הצעדים הראשונים הוא לבקש את הרשומה המלאה של הלידה: רישום הרופא והמיילדת, הפרטוגרמה, הסקירות האחרונות ובדיקות הסוכר. מבקשים בכתב, לפי סעיף 18 לחוק.

חלק מהראיות נמצא בתיק של התינוק ולא בתיק של האם. בבדיקה הראשונה של רופא הילדים נרשם לרוב שהיד אינה זזה כרגיל, ולעיתים נמצא גם שבר בעצם הבריח. רישום כזה, סמוך ללידה, מחבר בין הפגיעה לבין האירוע בחדר הלידה. כשבתיק התינוק מתועדת פגיעה ובתיק האם אין זכר לקושי בלידה, הפער עצמו דורש הסבר מבית החולים.

הפגיעה, ההחלמה והנזק

ברוב התינוקות הפגיעה משתפרת בחודשים הראשונים עם פיזיותרפיה. בחלק מהמקרים נדרשים ניתוחים בעצבים או בשרירים, ובחלק קטן נשארת מגבלה קבועה: יד קצרה וחלשה יותר, טווח תנועה מוגבל בכתף, קושי בפעולות של שתי ידיים.

חומרת הפגיעה תלויה בשורשי העצבים שנפגעו. פגיעה בשורשים העליונים פוגעת בעיקר בכתף ובמרפק. פגיעה נרחבת יותר פוגעת גם בכף היד ובאצבעות, ולעיתים מלווה בצניחת עפעף באותו צד. המעקב נעשה לרוב במרפאה ייעודית לפגיעות מקלעת, ושם מחליטים אם ומתי לנתח. המסמכים מהמעקב הזה הם חלק מהראיות לגובה הנזק.

הנזק נבחן לאורך כל החיים: טיפולים וניתוחים, עזרה בילדות, השפעה על בחירת מקצוע ועל ההשתכרות, ונזק לא ממוני. מכיוון שהמצב משתנה עם הגדילה, לעיתים כדאי להמתין עד שהתמונה הרפואית מתייצבת לפני שמעריכים את הנכות.

עד מתי אפשר לתבוע

התביעה על הפגיעה ביד היא של הילד. לפי סעיף 10 לחוק ההתיישנות, שנות הקטינות אינן נמנות, ולכן ניתן ככלל להגיש אותה עד גיל 25. תביעת היולדת על נזקה שלה, למשל קרע שנגרם בזמן התמרונים או פגיעה נפשית אחרי לידה טראומטית, כפופה למועדים הרגילים, ואותה אין לעכב. פירוט נוסף במאמר על התיישנות בתביעות נזקי גוף.

משרד עורכי הדין יניב גביש מלווה משפחות בתיקי לידה, מבקשת הרשומה ועד ניהול התביעה. אם מוצע לכם מסמך לחתימה מול בית החולים או מול חברת ביטוח, כדאי להתייעץ לפני שחותמים.