הפוליסות ששכחתם שיש לכם: ביטוחים פרטיים אחרי פציעת ספורט

רץ חובב בן ארבעים ושמונה נופל באימון ריצה לבד, בשביל בפארק, ושובר את שורש כף היד. ניתוח, שישה שבועות בגבס, חודשיים שבהם הוא לא יכול לעבוד כרגיל. אף אחד לא אשם, הוא פשוט מעד. הוא בטוח שאין לו מאיפה לקבל שקל. חצי שנה אחר כך, כשהוא מסדר מסמכים, הוא מוצא פוליסת ביטוח תאונות אישיות שנקנתה יחד עם המשכנתא, וגם מגלה שבקרן הפנסיה שלו יש כיסוי לאובדן כושר עבודה.

זה מצב שחוזר שוב ושוב. רוב האנשים מחזיקים יותר ביטוחים ממה שהם זוכרים, וחלק מן הביטוחים האלה משלמים בלי שום קשר לשאלה אם מישהו אשם. אחרי פציעת ספורט, זה אחד הדברים הראשונים שכדאי לבדוק.

סכום קבוע, החזר הוצאות ותשלום חודשי

• ביטוח תאונות אישיות. משלם סכום שנקבע מראש לפי סוג הפגיעה: שבר, אשפוז, ימי אי כושר, ובעיקר נכות לפי אחוזים. הוא אינו תלוי באשמה ואינו תלוי בהוצאות שהיו לכם, ולכן, בכפוף לתנאי הפוליסה, אפשר לרוב לקבל ממנו גם אם קיבלתם כסף ממקור אחר.

• ביטוח שיפוי. מחזיר הוצאות שהיו בפועל, כמו ניתוח פרטי או טיפולים. התגמולים נועדו להחזיר את ההוצאה, ולכן כשיש כמה ביטוחים כאלה, הם לא ישלמו יחד יותר מן ההוצאה עצמה.

• ביטוח אובדן כושר עבודה. משלם תשלום חודשי כשאי אפשר לעבוד בגלל מחלה או פגיעה, לפי הגדרות הפוליסה.

איפה מסתתרים הביטוחים

• ביטוח תאונות אישיות פרטי, שנקנה לבד, יחד עם ביטוח חיים, יחד עם משכנתא, או בהצעה טלפונית שמזמן נשכחה.

• ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה או ועד העובדים, שכולל לעיתים תאונות אישיות או אובדן כושר.

• קרן הפנסיה. קרנות פנסיה מקיפות כוללות, בדרך כלל, כיסוי לנכות, כלומר קצבה חודשית כשאובדן כושר העבודה עומד בתנאי התקנון ובמסלול הביטוח שנבחר. רבים אינם יודעים שיש להם כיסוי כזה.

• ביטוח בריאות פרטי, או ביטוח משלים של קופת החולים, שעשויים לכסות ניתוחים, התייעצויות וטיפולים.

• כרטיס אשראי, שכולל לעיתים ביטוח נסיעות, רלוונטי לפציעה בחו"ל.

• ביטוח התאונות האישיות של תלמידים, שעשוי לחול על פציעה של ילד גם מחוץ לבית הספר ולשעות הלימודים, לפי תנאי הפוליסה וחריגיה.

• ביטוח הספורטאים לפי חוק הספורט. אגודת ספורט, ארגון ספורט, התאחדות ואיגוד חייבים לבטח את הספורטאים הנוטלים חלק בתחרויות המאורגנות בידם או מטעמם, בכפוף לחריגים שבחוק. כשהחובה חלה, סכומי הביטוח לא יפחתו מאלה שבביטוח התלמידים, לגבי מקרה שאירע בפעילות ספורט מאורגנת.

החרגות ספורט

לפני שמתלהבים, כדאי לקרוא את סעיף ההחרגות. פוליסות תאונות אישיות מחריגות לא פעם ספורט תחרותי, ספורט מקצועי או ספורט אתגרי, או מכסות אותם רק בהרחבה. ההגדרות משתנות מפוליסה לפוליסה: יש שמחריגות רק ספורט מקצועי בשכר, ויש שמחריגות כל השתתפות בתחרות. רץ חובב שנפל באימון לבד עשוי להיות מכוסה, בעוד שחבר שלו שנפצע בתחרות רשמית עשוי להיתקל בהחרגה.

איך מאתרים

• לעבור על דפי חשבון הבנק וכרטיס האשראי, ולחפש חיובים חודשיים לחברות ביטוח.

• לבדוק את הדוח השנתי של קרן הפנסיה ושל ביטוחי המנהלים.

• לשאול במקום העבודה ובוועד העובדים על ביטוחים קבוצתיים.

• לפנות לסוכן הביטוח, אם יש.

• להשתמש בכלים הממשלתיים לאיתור מוצרי ביטוח וחיסכון, שמאפשרים לראות במקום אחד את הפוליסות שרשומות על שמכם.

כשמגישים תביעה

• להודיע למבטח על המקרה בהקדם. חוק חוזה הביטוח מחייב להודיע למבטח מיד לאחר שנודע על קרות המקרה. איחור בהודעה אינו שולל לבדו את הזכות: המבטח פטור רק במידה שהודעה במועד הייתה מאפשרת לו להקטין את חבותו, ולא כשהאיחור נבע מסיבות מוצדקות או לא הכביד על בירור התביעה.

• לצרף מסמכים רפואיים מן הרגע הראשון, ובהמשך מסמכים על הנכות, אם נותרה.

• לא לקבל כמובנת מאליה הערכת נכות של רופא מטעם המבטח. אפשר להביא חוות דעת משלכם.

מתי התביעה מתיישנת

לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת, ככלל, שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. כמה פרטים משנים את החשבון:

• כשעילת התביעה היא נכות שנגרמה מתאונה או ממחלה, התקופה נמנית מן היום שבו קמה למבוטח זכות לתבוע לפי תנאי הפוליסה, ולכן חשוב לקרוא בפוליסה מתי קמה הזכות.

• בחוזים שנכרתו או חודשו מ-25 בנובמבר 2020, התקופה בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי היא חמש שנים.

• מסירת התביעה למבטח אינה עוצרת את המניין. בחוזים שנכרתו או חודשו מאותו מועד, אחרי שהודיעו למבטח על המקרה, הוא חייב לציין בהודעותיו מהי תקופת ההתיישנות ושהמניין אינו נעצר, ולהתריע בכתב שנה לפני תום התקופה ושוב שלושה חודשים לפניה.

• הפוליסה אינה יכולה לקצר את התקופות האלה לרעת המבוטח.

• הודאה בכתב של המבטח בזכות, או תשלום של חלק ממנה, עשויים להתחיל את המניין מחדש.

כיסוי הנכות בקרן פנסיה נקבע בתקנון הקרן, ותקנונים עשויים לקבוע מועדים משלהם להגשת התביעה, ולכן יש לבדוק גם אותם. וכשהנפגע קטין, יש לבחון גם את חוק ההתיישנות, שלפיו הזמן שבו התובע טרם מלאו לו 18 אינו בא במניין; השאלה איך הוא חל על תביעה לפי פוליסה נבחנת בכל מקרה לגופו, ואין לסמוך עליה בלי בדיקה.

ומה עם תביעה נגד מי שאשם

ביטוח פרטי אינו מחליף תביעה נגד מי שגרם לפציעה ברשלנות. לפי סעיף 86 לפקודת הנזיקין, כששמים את הפיצויים לא מביאים בחשבון סכום ששולם או שמגיע על פי חוזה ביטוח, ולכן תגמולים מביטוח תאונות אישיות בסכום קבוע אינם מנוכים ככלל מן הפיצויים. בביטוח שיפוי, מבטח ששילם נכנס לנעלי המבוטח כלפי המזיק לפי הוראות התחלוף שבסעיף 62 לחוק חוזה הביטוח, כך שאותה הוצאה אינה משולמת פעמיים. אלה שני מסלולים שונים, וכדאי לבדוק את שניהם.

ביטוחים של ילדים

כשילד נפצע בספורט, יש כמה ביטוחים שכדאי לבדוק במיוחד:

• ביטוח התאונות האישיות של תלמידים, כשהפציעה קרתה בפעילות שהביטוח חל עליה, לפי תנאי הפוליסה.

• ביטוח הספורטאים לפי חוק הספורט, כשהילד משתתף בתחרויות של אגודה או איגוד, אלא אם הוא נמנה עם אחד החריגים, למשל כשהוא מבוטח בביטוח התלמידים לגבי אותה פעילות.

• פוליסות של ההורים שכוללות את הילדים, כמו ביטוח תאונות אישיות משפחתי או ביטוח בריאות פרטי.

• ביטוח של הקייטנה, החוג או המפעיל, אם יש.

מאחר שילדים מבוטחים לא פעם בכמה ביטוחים בו בזמן, שווה לבדוק את כולם. ביטוח תאונות שמשלם סכום קבוע אינו מונע, בדרך כלל, קבלת תגמולים גם מפוליסה אחרת מאותו סוג, בכפוף לתנאי הפוליסות.

שתי דוגמאות

הדוגמאות שלהלן היפותטיות ונועדו להמחשה בלבד. אין ללמוד מהן על תוצאה צפויה במקרה אחר.

רוכבת אופניים נופלת לבד בשטח ושוברת את עצם הבריח. אין אשם. היא מוצאת ביטוח תאונות אישיות מן העבודה הקודמת, בודקת שהוא עדיין בתוקף ושאין בו החרגה שחלה על רכיבה, ומגישה תביעה לפי תנאי הפוליסה. במקביל היא בודקת אם ביטוח הבריאות מכסה את הניתוח.

שחקן בליגה תחרותית של איגוד נפצע ומגיש תביעה לביטוח התאונות האישיות הפרטי שלו, והמבטח דוחה בגלל החרגת ספורט תחרותי. כדאי לבדוק אם ההחרגה חלה על מה שקרה לו לפי לשון הפוליסה, ובמקביל אם חלה על האיגוד חובת ביטוח לפי חוק הספורט, או שהשחקן נמנה עם אחד החריגים, למשל משום שהוא מקבל שכר חודשי בגובה שכר המינימום לפחות, ומה מכסה הפוליסה של האיגוד.

אחרי פציעה שאף אחד לא אשם בה, נדמה שאין מאיפה לקבל דבר. לא פעם יש פוליסה שמשולמת כבר שנים ונשכחה, ולכן כדאי לבדוק את כל הביטוחים לפני שמוותרים, ולפני שהמועד חולף.