ניכוי קצבאות הביטוח הלאומי מהפיצוי: מה נשאר לנפגע בפועל

מי שנפגע בתאונת עבודה, ולעיתים גם בתאונת דרכים, עשוי לעמוד מול שני משלמים. הביטוח הלאומי משלם לו גמלאות לפי חוק הביטוח הלאומי, והמזיק או המבטח שלו חייבים לו פיצוי בנזיקין. הרבה נפגעים מניחים שיקבלו את שניהם במלואם. בפועל, הגמלאות מנוכות מן הפיצוי, ולפעמים הן מכסות את רובו.

מאמר קודם באתר הסביר את העקרונות, ניכוי תגמולי הביטוח הלאומי מפיצויי הנזיקין. כאן נתמקד בצד המעשי: אילו גמלאות מנוכות, איך קצבה של שנים קדימה הופכת לסכום אחד, מה ההבדל בין תביעה נגד המעביד לבין תביעה נגד צד שלישי, ומה בכל זאת נשאר לנפגע.

למה מנכים בכלל

הפיצוי בנזיקין נועד להשיב לנפגע את מה שהפסיד, לא יותר. כשהביטוח הלאומי כבר משלם על חלק מן ההפסד, למשל על אובדן כושר העבודה, אותו חלק אינו משולם פעם שנייה. מנגד, המזיק אינו מרוויח מכך שהמדינה שילמה. החוק מאפשר לביטוח הלאומי לתבוע ממנו את מה ששילם, וזו זכות השיבוב (סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי).

החוק מבחין בין סוגי ביטוח. לפי סעיף 86 לפקודת הנזיקין, כספים מביטוח פרטי שהנפגע קנה בעצמו, כמו ביטוח תאונות אישיות, אינם מובאים בחשבון בקביעת הפיצוי. לגמלאות הביטוח הלאומי יש הסדר משלהן, והן כן מנוכות.

אילו גמלאות מנוכות

הכלל הוא שמנכים גמלה שמשולמת בשל אותו אירוע, כנגד ראש הנזק שהיא נועדה לכסות. בנפגעי עבודה אלה הגמלאות שעולות בדרך כלל:

• דמי פגיעה, שמשולמים בתקופה הראשונה שאחרי הפגיעה.

• מענק נכות או קצבת נכות מעבודה, לפי אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה.

• הגדלה של דרגת הנכות לפי תקנה 15, שמגדילה את הקצבה ולכן גם את הניכוי.

• גמלאות בשל צורך בעזרה, כמו קצבה לשירותים מיוחדים, מול ראש הנזק של עזרת הזולת.

• גמלאות שיקום והכשרה מקצועית.

• קצבת תלויים, כשהנפגע נפטר, מול הפסד התמיכה של המשפחה.

• קצבת נכות כללית עשויה להיות מנוכה כשהיא נובעת מן הפגיעה שבתביעה.

סעיף 82 לפקודת הנזיקין, שעוסק בתביעה נגד המעביד, מוציא מן הניכוי גמלה בעין, כמו טיפול רפואי. הוא כולל במפורש גמלה שתשולם בעתיד.

היוון: איך קצבה עתידית הופכת לסכום אחד

פסק הדין בתביעת נזיקין ניתן פעם אחת, אבל קצבת נכות משולמת חודש אחר חודש, לעיתים עד סוף החיים. כדי לנכות אותה מחשבים את "הערך המהוון" שלה, כלומר את הסכום שאם יינתן היום ויושקע, יספיק לשלם את הקצבה לאורך כל התקופה הצפויה. בחישוב משתתפים גיל הנפגע, שיעור הקצבה, תוחלת החיים וריבית ההיוון. הביטוח הלאומי מחשב ערך כזה לפי כללים שנקבעו, ובתיקים נהוג לקבל ממנו אישור או לערוך תחשיב אקטוארי.

לתוצאה יש משמעות. אצל נפגע צעיר עם קצבה חודשית, הערך המהוון עלול להיות גבוה מאוד. אם סכום זה עולה על ראש הנזק המקביל, אומרים שהראש "נבלע". מה שנשאר לנפגע מגיע אז בעיקר מראשי נזק שאין מולם גמלה, כמו כאב וסבל, או מן הפער שבין שכרו האמיתי לבין מה שהקצבה מחליפה.

תביעה נגד המעביד: מנכים הכול

כשהנתבע הוא המעביד, החשבון הוא הפשוט והקשה ביותר. סעיף 82 לפקודת הנזיקין קובע שהגמלה מנוכה מן הפיצויים שהמעביד היה חייב בהם. הביטוח הלאומי אינו חוזר על המעביד. הסעיף מוסיף שגמלה שהופחתה או נשללה בגלל מעשה או מחדל של העובד, או שלא ניתנה כי העובד בחר בגמלה אחרת, נחשבת כאילו שולמה במלואה.

התוצאה היא שהתביעה נגד המעביד שווה רק את מה שמעבר לגמלאות. מי שהזניח את זכויותיו בביטוח הלאומי אינו מגדיל בכך את הפיצוי, וייתכן שיינכה ממנו סכום שלא קיבל בפועל.

תביעה נגד צד שלישי: מה החוק שומר לנפגע

כשהנתבע אינו המעביד, למשל קבלן ראשי באתר, בעל מקום שבו היה מפגע, או חברה שאצלה הוצב עובד של קבלן, הביטוח הלאומי רשאי לתבוע מן הצד השלישי את הגמלאות. לנפגע עומדות כאן כמה הגנות:

• כשתביעת הנפגע ותביעת הביטוח הלאומי מתבררות יחד, הביטוח הלאומי אינו זכאי ליותר מ-75% מסך כל הפיצויים, והנפגע זכאי ליתרה (סעיף 330(א)).

• כשהנפגע תבע את הצד השלישי לפני הביטוח הלאומי והודיע לו על תביעתו, הוא זכאי לפחות ל-25% מסך כל הפיצויים שנפסקו (סעיף 330(ג)). ההודעה נשלחת בדואר רשום ובזמן שיאפשר דיון משותף.

• כשהאחריות מתחלקת בין הצד השלישי לבין המעביד, הצד השלישי אינו יכול לדרוש מן המעביד להשתתף, והפיצוי שהוא חייב בו מוקטן בחלקו של המעביד (סעיף 331).

תאונת דרכים היא מקרה אחר. מאז 1.1.2023 הביטוח הלאומי אינו תובע את מבטחי הרכב, ובמקום זאת הם מעבירים לו שיעור קבוע מדמי הביטוח. כשבית המשפט פוסק לנפגע פיצוי לפי חוק הפלת"ד, מופחת ממנו סכום הגמלה שהביטוח הלאומי חייב לשלם (סעיף 328א). אם נשמרת לנפגע במצב כזה ההגנה של 25%, היא שאלה שבתי המשפט דנים בה בימים אלה, והפירוט נמצא במאמר על תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה.

יש מקרים נוספים שבהם הביטוח הלאומי אינו תובע כלל: נגד המדינה ועובדיה, ונגד מוסד רפואי או קופת חולים בשל טיפול רפואי. אם הנפגע תבע אותם וזכה, הגמלה שהביטוח הלאומי חייב בה מופחתת (סעיף 328(ג)).

דוגמה היפותטית תמחיש את ההבדל, והסכומים בה ביחידות ולא בשקלים. נפגע עבודה תובע צד שלישי. בית המשפט מעריך את נזקו המלא ב-100 יחידות. הערך של הגמלאות ששולמו וישולמו, אחרי היוון, הוא 85 יחידות. לפי חשבון פשוט היו נשארות לו 15 יחידות. אבל אם התביעות התבררו יחד, או אם הנפגע הודיע לביטוח הלאומי על תביעתו כנדרש, הוא זכאי לפחות ל-25 יחידות, והביטוח הלאומי יקבל לכל היותר 75.

אילו הנתבע היה המעביד, החשבון היה שונה: 100 פחות 85, ו-15 יחידות לנפגע. מכאן שזהות הנתבע, וההודעה לביטוח הלאומי, משנות את התוצאה.

למה בכל זאת מתחילים בביטוח הלאומי

אפשר לחשוב שאם הגמלה מנוכה ממילא, אין טעם להילחם עליה. זו טעות, מכמה סיבות:

• הגמלה אינה תלויה באשמה. גם כשאשם תורם של הנפגע מפחית את הפיצוי בנזיקין, הקצבה משולמת במלואה.

• הקצבה משולמת לאורך שנים ומתעדכנת. תביעת נזיקין נסגרת פעם אחת, ואם המצב מחמיר אחר כך, אין לחזור אליה. בביטוח הלאומי אפשר לבקש דיון מחדש בדרגת הנכות.

• כשהמזיק אינו מבוטח, אינו מאותר או אינו יכול לשלם, הביטוח הלאומי הוא לעיתים המקור היחיד.

• בתביעה נגד המעביד, גמלה שנשללה או הופחתה בגלל העובד נחשבת כאילו שולמה. בתביעות אחרות בתי המשפט נוטים לנכות גמלה שהנפגע היה זכאי לה גם אם לא תבע אותה.

• בתאונת דרכים, דרגת נכות שנקבעה על פי דין לפני שמיעת הראיות מחייבת ככלל גם בתביעה לפי חוק הפלת"ד (סעיף 6ב). ההחלטה בוועדה של הביטוח הלאומי משפיעה אפוא על שני התיקים. על חישוב הפיצוי בתאונת דרכים יש מאמר נפרד, גובה הפיצוי בתאונת דרכים.

לפני פשרה עם חברת הביטוח

סעיף 329 לחוק הביטוח הלאומי מאפשר לביטוח הלאומי לזקוף על חשבון הגמלה עד 75% מתשלום שהנפגע קיבל מצד שלישי. סעיף 328 מחייב את הנפגע שלא לפגוע בזכויות הביטוח הלאומי, ומאפשר לשלול גמלה ממי שעשה זאת. פשרה עם חברת ביטוח, שנחתמה בלי לבדוק איך היא משתלבת עם הגמלאות, עלולה להסתיים בקיזוז מן הקצבה או בוויכוח עם הביטוח הלאומי. על מה שבודקים לפני חתימה יש מאמר נפרד, חברת הביטוח מציעה פשרה.

משרד עורכי דין יניב גביש מלווה נפגעים בשני המסלולים, מול הביטוח הלאומי ובתביעות הנזיקין, ומכין תחשיב ניכויים לפני כל החלטה בתיק. לפני חתימה על מסמך כלשהו מול חברת ביטוח כדאי להתייעץ.